先天性小耳畸形耳廓再造術98例臨床經驗總結

[摘要]目的：總結先天性小耳畸形耳廓再造術的臨床經驗。方法：回顧性分析98例先天性小耳畸形耳廓再造術經驗，對手術方法、術后并發(fā)癥等進行總結。結果：我科于2009年1月～2012年10月，采用“耳后擴張皮瓣加自體肋軟骨立體支架法”行耳廓再造術98例，經過6個月～3年隨訪，發(fā)現再造耳形態(tài)逼真，位置、大小與健側基本一致；皮膚顏色與面部接近；支架無吸收及變形；再造耳廓的立體形態(tài)良好、外形自然；顱耳角與對側相似，耳后瘢痕不明顯。結論：采用“耳后擴張皮瓣加自體肋軟骨立體支架法”行耳廓再造術，并發(fā)癥少、外形逼真，是理想的先天性小耳畸形再造方法，可在臨床上推廣應用。

[關鍵字]小耳畸形；耳廓再造；軟耳支架；臨床應用

[中圖分類號]R764.9 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2013）13-1396-04

先天性小耳畸形在我國發(fā)病率約為1/7 000[1]，是整形外科常見的先天性疾病，主要表現為耳先天性發(fā)育不良，涉及外耳、中耳、頜面部，影響外觀及聽力功能，給患者和家屬造成極大的心理壓力，部分患者因耳畸形產生自卑心理，性格內向，嚴重者可出現自閉癥。因此，外耳再造術不僅是生理畸形的矯正，更是心理疾病的治療[2]。莊洪興教授于1992年首先采用“耳后擴張皮瓣+自體肋軟骨立體支架法”進行耳廓再造[3]，經過二十余年的發(fā)展，手術方法臻于成熟，被稱之為“莊氏耳后擴張皮瓣加自體肋軟骨立體支架法”[4]，是目前小耳畸形矯正術的主流方法。我科于2001采用該方法行外耳再造術，到目前為止已完成有220余例，現將近3年治療的98例進行總結如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料： 2009年1月～2012年10月，我科采用“莊氏耳后擴張皮瓣加自體肋軟骨立體支架法”行外耳再造術98例，所有患者均為單側先天性小耳畸形（Ⅱ度～Ⅲ度），其中男66例，女32例，年齡5歲～22歲；右側外耳再造43例，左側55例；其中Ⅰ期手術98例，Ⅱ期手術96例，Ⅲ期及以上手術42例，隨訪時間6個月～3年。

1.2 手術方法

1.2.1 Ⅰ期手術：于殘耳后、乳突區(qū)前方放置一枚50ml腎形擴張器，置入層次為皮下層（顳筋膜淺面），術后7天拆線，拆線當天開始注水，每周2次，每次5ml-10ml，術后1～2個月注水結束后，維持靜止狀態(tài)1個月，然后進行Ⅱ期手術。

1.2.2 Ⅱ期手術：手術首先分兩組同時進行，一組于頭部行耳區(qū)皮膚擴張器取出、準備顳淺筋膜瓣、自體肋軟骨三維立體支架雕刻，另一組于胸部負責取全厚皮、切取肋軟骨、閉合胸部切口，然后兩組合并共同完成耳支架放置、顳淺筋膜瓣包裹支架、擴張皮瓣覆蓋、耳后全厚皮移植、放置引流管、打包固定等。

1.2.2.1 肋軟骨切取：采用單根肋軟骨切取方法，一般首先切取第7根肋軟骨，然后根據需要依次切取第6、第8根肋軟骨，切取時盡量保持完整，手術同時切取胸部表面大小約4cm×10cm皮膚，制備成中厚皮片，供區(qū)分層縫合。

1.2.2.2 構建肋軟骨支架：采用單根雕刻的方法，形成的軟骨支架主要由分別位于三個層次的三部分構成：最上層為由第8肋軟骨削薄彎曲形成的耳輪及耳輪角；中間層為主體結構，主要由第7肋軟骨雕刻而成的，包括耳輪及上、下腳、對耳輪，去除多余軟骨形成三角窩及舟狀窩后緣；最下層為底座，主要由第6肋軟骨構成，并加用第7、8肋軟骨雕刻后剩余的碎軟骨塊加高底座后部，底座呈前低后高的梯形，后部高度約3cm，前部約1cm，使雕刻好的耳支架平放時，耳平面與水平面呈45°夾角。各軟骨結合處用4-0鋼絲縫合捆綁（見圖1）。

1.2.2.3 耳前擴張皮瓣和耳后筋膜瓣成形：于擴張皮瓣中下1/3處水平切開，取出擴張器，于切口后緣沿發(fā)際線向上，切開皮瓣后緣和上緣；于切口前緣向下斜行切開殘耳，殘耳下部將其形成耳垂。切口完成后，擴張皮瓣將形成以殘耳根部為蒂的上、下兩部分皮瓣；于頂枕部發(fā)際線內做一長約3cm附加切口，于筋膜淺層潛行分離至擴張器切口后緣約3.5～4cm，切開后部沿筋膜瓣深層向前分離，形成蒂在前部的半圓形的顳頂筋膜瓣。

1.2.2.4 耳廓再造：將三維立體支架置于擴張皮瓣和顳頂筋膜瓣之間，上下極各用4-0鋼絲縫合固定于顳骨骨膜，使其保持前傾位。支架前部用擴張皮瓣覆蓋，后部用顳頂筋膜瓣包裹，并于顳頂筋膜瓣表面移植大張中厚皮片，周邊打包固定。放置負壓引流管1根于擴張皮瓣和肋軟骨支架之間，24h內采用中心負壓吸引，24h后將引流管接20ml注射器以保持負壓，術后第5天拔除引流管，術后10天拆包并拆除所有縫線。

1.2.3 Ⅲ期手術：主要目的是耳屏再造、耳甲腔加深和再造耳廓局部修整（包括：耳垂皮瓣與再造耳廓結合部位切跡、耳后瘢痕、外耳高度不理想等）。于耳甲后緣設計一直徑約2cm半弧形切口，形成以耳甲前方皮膚為蒂的耳甲皮瓣，前后折疊形成耳屏，切除耳甲皮瓣下方包括殘耳軟骨在內的軟組織，深達乳突區(qū)骨膜層，耳甲腔繼發(fā)創(chuàng)面螺旋形移植長條形中厚皮片。耳后瘢痕明顯者行瘢痕切除植皮，外耳高度不理想者墊肋軟骨增加高度。

2 結果

本組患者共98例，Ⅰ期術后出現并發(fā)癥3例，其中血腫2例， 1例于術后第2天出現持續(xù)性脹痛，在基礎麻醉下手術，發(fā)現皮瓣下血腫，予清除血腫后放置引流管持續(xù)負壓吸引，皮瓣存活良好，另1例自行吸收；皮瓣受包敷料壓迫出現血運障礙1例，術后7天更換外敷料時發(fā)現，面積約1cm×1cm，位于擴張皮瓣中部，表面覆蓋褐色痂皮，予緩慢擴張?zhí)幚恚罱K正常擴張。另外95例擴張器均順利注水擴張，注水期間擴張器無滲漏、感染、擴張困難等。注水完成后靜止維持期，因擴張皮瓣局部摩擦出現部分破潰、擴張器外露2例，予提前進行Ⅱ期手術，手術效果良好。行Ⅱ期外耳再造手術96例（2例皮瓣擴張后轉上級醫(yī)院），除有1例耳輪緣皮瓣部分壞死致軟骨外露外，其余病例均無血腫、感染等并發(fā)癥，皮瓣皮片存活良好，傷口Ⅰ期愈合（圖2、圖3）。行Ⅲ期及以上外耳再造手術52例，均無明顯嚴重并發(fā)癥，再造外耳形態(tài)逼真，患者及家屬均基本滿意。

3 討論

外耳再造術涵蓋了皮膚軟組織擴張技術，皮瓣、筋膜瓣設計，皮膚、軟骨移植，軟骨雕刻等多項整形外科技術，是整形外科最復雜的手術項目之一。手術方式多樣，目前比較成熟的方法有：Brent四期術式[5]、Nagata二期法[6]、Park 三期擴張器法[7]，以及我國莊洪興教授于20世紀90年代初開始應用的“耳后擴張皮瓣加自體肋軟骨立體支架法”[8]，該方法為采用擴張器的Ⅲ期外耳再造術，相比前三種方法具有三維立體支架的一次性成形，結構穩(wěn)定可靠等優(yōu)點[4]，更適合亞洲人群。筆者應用莊氏法共治療220余例先天性小耳畸形，再造外耳水平逐漸提高，近3年再造外耳形態(tài)逼真、立體感強，在臨床操作中取得的經驗體會如下。

3.1 增強再造外耳立體感的方法：再造外耳立體結構是否明顯與耳支架雕刻精細程度、擴張皮瓣厚度、耳后筋膜瓣厚度、耳顱角大小等因素有關。

3.1.1 耳立體支架雕刻方面：再造耳的外形是否逼真取決于耳廓支架的雕刻，一個良好的耳廓支架應具有清晰的立體組織結構[9]。作者采用分根肋軟骨雕刻方法，根據肋軟骨形態(tài)構筑耳支架的三層結構，作者一般先將寬厚的第7肋軟骨雕刻出對耳輪及其上、下腳作為主體，然后取細長的第8肋軟骨置于主體之上，彎曲成弧形，形成外耳輪，再取短小的第6肋軟骨置于主體下方形成梯形底座，另外雕刻剩余“邊料”可用于加高底座或加深耳輪上、下腳，進一步增加再造耳廓的立體感，還可避免軟骨浪費。底座呈梯形，其中下部平坦、上部為前低后高的斜面，后部高度3cm，將雕刻好的支架平放時，耳平面與水平面呈45°夾角，使再造外耳前傾，與顱骨之間有一定夾角，立體感增強。

3.1.2 擴張器置入層次及皮瓣的處理：Ⅰ期手術時將擴張器置于皮下層，有利于擴張器快速擴張，擴張后皮瓣僅有一薄層皮膚，使再造外耳形態(tài)不臃腫。Ⅱ期分離時自去除擴張皮瓣內層纖維膜，利于皮瓣伸展，皮瓣變薄后利于軟骨支架立體結構的顯現。顳后筋膜瓣適當修剪，不能超出耳輪前面，否則同樣影響再造耳細微結構的顯現。

3.1.3 重視負壓吸引：軟骨支架包埋后，要特別注意有效負壓吸引的維持，作者在24h內采用中心負壓吸引，維持壓力在-0.03Mpa左右。這樣，不僅可以預防血腫而且可使皮片貼近軟骨支架，再造耳的解剖輪廓顯現更清楚。

3.1.4 再造外耳上部處理方法：正常耳輪上部與顳部頭皮之間的距離為2cm，兩者之間有一明顯凹槽，凡該凹槽不明顯者再造外耳立體感不強，作者發(fā)現將耳支架上極固定于顳骨骨膜形成穩(wěn)定支撐對于突出這一凹槽非常重要，另外將耳前皮瓣向后方鉚定1～2針，可進一步加深凹槽，可增加再造外耳立體感。

3.2 關于成人外耳再造術：在98例外耳再造病例中14歲以上病例有22例，占總數的22%，這部分患者迫于就職、找配偶壓力，手術要求迫切，而且對手術風險有相當程度的了解，往往對手術效果滿意率更高。成人小耳再造難點是患者部分肋軟骨鈣化，所取軟骨長度有限，但相比兒童相更加寬闊，注意取軟骨時盡量完整取下第8肋軟骨，以利于形成耳輪。

3.3 關于外耳再造Ⅲ期：Ⅲ期外耳再造術的主要目有：耳屏再造、耳甲腔加深和Ⅱ期再造耳廓局部修整。限于皮瓣血供，Ⅱ期外耳再造時不能過分修剪殘耳，術后僅形成外耳基本形態(tài)，有可能出現耳垂皮瓣與再造耳廓結合部位切跡、耳后瘢痕、外耳高度不理想等。在臨床中發(fā)現Ⅱ期外耳再造術后出現耳顱角減小2例、耳后瘢痕攣縮3例、耳垂外位置不當2例，均要求Ⅲ期手術矯正，手術同期行耳屏再造、耳甲腔加深等治療，術后效果滿意。作者發(fā)現，52例Ⅲ期外耳再造術后再造外耳形態(tài)逼真程度較Ⅱ期明顯改善，因此，作者建議有條件者盡量行Ⅲ期手術，另外40余例未行Ⅲ期手術者，一部分由于經濟因素，另一部分患者與已經對Ⅱ期外耳再造形態(tài)較滿意有關。

總之，耳廓再造是一項復雜的手術，要做出一個形態(tài)逼真的耳廓，要求整形外科醫(yī)生要有高超的整形外科技術，正確的手術方法選擇和耳支架的雕刻技術[10]。在臨床運用中作者體會，應用\"莊氏耳后擴張皮瓣加自體肋軟骨立體支架法\"行耳廓再造術，效果確切，并發(fā)癥少，外形逼真，承受壓力好，是理想的先天性小耳畸形再造方法，可在臨床中進一步推廣。

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[收稿日期]2013-04-26 [修回日期]2013-06-27

編輯/張惠娟