糖尿病合并高血壓的治療

【摘要】 目的 探討糖尿病合并高血壓的綜合治療。方法 闡述糖尿病合并高血壓嚴(yán)格控制血壓的意義及降壓目標(biāo)，糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制，糖尿病合并高血壓的治療，非藥物治療屬基礎(chǔ)治療，藥物治療主要是降壓治療，包括RAAS阻斷劑、利尿劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、α受體阻滯劑。結(jié)果 嚴(yán)格控制血壓能明顯降低糖尿病各種并發(fā)癥的出現(xiàn)及病死率。結(jié)論 糖尿病合并高血壓應(yīng)將降壓放在比降血糖更重要的位置上，同時(shí)要重視危險(xiǎn)因素的綜合控制。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病；高血壓；藥物治療

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7321-01

高血壓是糖尿病患者發(fā)生心腦血管病變的重要危險(xiǎn)因素，顯著增加糖尿病患者的病死率。80%的糖尿病患者死于繼發(fā)大血管合并癥^[1]。目前，糖尿病患者中高血壓的患病率是非糖尿病患者的2-3倍，1994年全國(guó)25萬(wàn)人群年齡≧25歲以上普查，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)按1990年WHO標(biāo)準(zhǔn)，血壓按≧140/90mmHg測(cè)定，糖尿病人群中高血壓患病率為54.1%。為總結(jié)糖尿病合并高血壓治療情況，更好地指導(dǎo)臨床，為糖尿病高血壓患者提供高效優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，現(xiàn)參考有關(guān)資料結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行闡述。

1 糖尿病合并高血壓嚴(yán)格控制血壓的意義及降壓目標(biāo)

英國(guó)糖尿病前瞻性研究（UKPDS）的研究結(jié)果證明，糖尿病合并高血壓患者的收縮壓每下降10mmHg，伴隨與糖尿病相關(guān)的各種并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)下降12%，與糖尿病相關(guān)的死亡下降15%，心肌梗塞發(fā)生的危險(xiǎn)下降11%，微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)下降13%。而與強(qiáng)化控制血糖比較，糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓可以使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件的發(fā)生率下降24%。強(qiáng)化控制血糖僅使任何糖尿病相關(guān)終點(diǎn)事件下降12%。因此，糖尿病合并高血壓，嚴(yán)格的血壓控制可延緩并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，降低糖尿病患者的病死率，且嚴(yán)格控制血壓比強(qiáng)化控制血糖更有價(jià)值。

大量的循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果認(rèn)為，糖尿病患者血壓控制目標(biāo)為﹤130/80mmHg，大量蛋白質(zhì)即24hUAIb≧1g的患者血壓應(yīng)控制到﹤125/75mmHg。

2 糖尿病合并高血壓的發(fā)病機(jī)制

1型糖尿病高血壓的形成與糖尿病多年后合并微血管病變發(fā)生糖尿病腎病有關(guān)，屬腎性高血壓。1型糖尿病患者糖尿病腎病的發(fā)病率為40%左右，也就是說(shuō)不是所有的糖尿病患者都會(huì)發(fā)生糖尿病腎病，糖尿病腎病的發(fā)生與遺傳因素、血糖控制情況、是否伴有高血壓、糖尿病的病程長(zhǎng)短等等因素有關(guān)。

2型糖尿病合并高血壓發(fā)病機(jī)制復(fù)雜：①遺傳因素：原發(fā)性高血壓和胰島素抵抗存在共同的遺傳易感性。②胰島素抵抗：臨床觀察到合并高血壓的糖尿病人群中50%具有不同程度的胰島素抵抗。③行為生活方式因素：膳食脂肪攝入過(guò)多，缺少體力活動(dòng)，吸煙和高鹽飲食，肥胖也是糖尿病合并高血壓的危險(xiǎn)因素。④動(dòng)脈粥樣硬化。

3 糖尿病合并高血壓的治療

3.1 非藥物治療 是糖尿病合并高血壓的基礎(chǔ)治療，包括減輕體重、低鹽低脂飲食、中等強(qiáng)度的規(guī)律的體育運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、保持心理平衡、減輕精神壓力等。

3.2 藥物治療

3.2.1 RAAS阻斷劑 是糖尿病高血壓的治療基石，除降血壓外，它還可增加胰島素的敏感性，降低蛋白尿，延緩腎病進(jìn)展，對(duì)糖脂等代謝無(wú)不良影響。除非有禁忌癥，RAAS阻斷劑應(yīng)作為糖尿病高血壓的一線用藥。當(dāng)單藥有效時(shí)，可優(yōu)先選用ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）或ARB（血管緊張素受體阻斷劑），當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中一種為基礎(chǔ)。如果患者不能耐受，二者可以互換。1型糖尿病腎病優(yōu)先使用ACEI，2型糖尿病腎病優(yōu)先使用ARB。肌酐上升和高血鉀是RAAS阻斷劑最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，ACEI較ARB容易出現(xiàn)，用藥期間應(yīng)定期檢測(cè)腎功能和血鉀。

3.2.2 利尿劑 目前主張小劑量噻嗪類利尿劑與ACEI或ARB聯(lián)合使用^[2]。吲達(dá)帕胺作為非噻嗪類利尿劑，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對(duì)心臟有保護(hù)作用，且對(duì)糖脂質(zhì)代謝無(wú)不良影響，為一長(zhǎng)效理想降壓藥。醛固酮拮抗劑和保鉀利尿劑會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥，應(yīng)避免用于服藥前血清鉀超過(guò)5.0mEq/l的患者。對(duì)于醛固酮拮抗劑，JACT推薦的強(qiáng)制適應(yīng)癥為：心力衰竭和心肌梗死后。

3.2.3 β受體阻滯劑 此類藥物可以引起血糖升高，血脂異常。有的可引起肢端循環(huán)障礙，因此，除非同時(shí)合并心絞痛或心肌梗死，一般糖尿病合并高血壓患者不宜首選β受體阻滯劑^[3]。

3.2.4 鈣拮抗劑（CCB） 這是一類具有強(qiáng)力擴(kuò)血管作用的降壓藥，對(duì)代謝沒(méi)有影響，為達(dá)到降壓目標(biāo)，糖尿病合并高血壓患者需聯(lián)合應(yīng)用鈣拮抗劑。有研究顯示除短效的二氫吡啶類CCB外，其他CCB對(duì)早期糖尿病腎病均能減少微白蛋白尿，保護(hù)腎功能，鈣拮抗劑在延緩DN進(jìn)展上療效不及ACEI或ARB^[4]。新型的長(zhǎng)效二氫吡啶類鈣拮抗劑不會(huì)激活交感神經(jīng)，無(wú)心血管不良反應(yīng)，對(duì)糖、脂代謝無(wú)不利影響，較適合糖尿病伴高血壓的聯(lián)合治療。建議與ACEI或ARB聯(lián)合應(yīng)用。

3.2.5 α受體阻滯劑 此類藥物可改善脂代謝，對(duì)糖代謝無(wú)影響，還能減輕前列腺增生患者的排尿困難，但應(yīng)注意其首劑效應(yīng)和引起體位性低血壓的不良反應(yīng)，老年患者應(yīng)用時(shí)要特別小心^[5]。密切觀察病情變化，做起和起立時(shí)放慢速度，如果感覺(jué)突然站起頭暈，可以就近蹲下或躺下。

總之，糖尿病合并高血壓具有復(fù)雜的，多因素構(gòu)成的病理生理變化，有增加心腦血管及其死亡的危險(xiǎn)。嚴(yán)格控制血壓能明顯降低各種并發(fā)癥的出現(xiàn)及病死率，因此，在此類患者中應(yīng)將降壓放在比降血糖更重要的位置上，同時(shí)要重視危險(xiǎn)因素的綜合控制。

參考文獻(xiàn)

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