靜脈輸液所致靜脈炎的預(yù)防性與臨床護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 靜脈輸液；靜脈炎；預(yù)防性；臨床護(hù)理

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7355-01

靜脈炎是靜脈輸液過(guò)程中的最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，是由于輸入的藥物濃度較大或刺激性較強(qiáng)、套管針?lè)胖脮r(shí)間太長(zhǎng)和反復(fù)多次穿刺同一靜脈血管，未執(zhí)行無(wú)菌操作，或靜脈壁局部受到刺激而產(chǎn)生的化學(xué)炎性或機(jī)械性反應(yīng)^[1]。靜脈炎的發(fā)生還與自身血管的粗細(xì)、彈性和靜脈留置管放置時(shí)間的長(zhǎng)短等因素有關(guān)。它不僅增加了病人的痛苦，還增加了護(hù)理人員靜脈穿刺和后期疾病治療的難度。為此，筆者提出在靜脈輸液過(guò)程中所致靜脈炎的預(yù)防性和臨床護(hù)理措施，獲得較好的結(jié)果。

1 預(yù)防性護(hù)理措施

1.1 正確選擇靜脈血管 血管好壞是不良反應(yīng)的發(fā)生因素之一，預(yù)防靜脈炎非常重要的因素是靜脈的選擇^[2]。因此，應(yīng)選擇彈性好、外橫徑較粗、回流通暢、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)處且便于穿刺和觀察的靜脈血管，遵循由遠(yuǎn)至近的基本原則，關(guān)節(jié)、瘢痕、受傷、感染部位的靜脈盡量避開(kāi)。上肢靜脈為穿刺的首選，下肢靜脈在病情需要或特殊情況可選。但為減輕刺激下肢靜脈，輸液時(shí)可抬高下肢20-30°。進(jìn)行靜脈穿刺時(shí)，應(yīng)避免多次穿刺同一血管，提高一次穿刺成功率。進(jìn)行靜脈留置針穿刺時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物的濃度、藥物分子的大小和藥物對(duì)血管壁的刺激強(qiáng)弱選擇適宜的血管。輸注的藥物如刺激性較強(qiáng)滲透壓較高，為減少由于液體外滲所致靜脈炎的發(fā)生，必須按要求調(diào)節(jié)滴速。

1.2 留置套管針的護(hù)理 ①穿刺前對(duì)靜脈留置針的包裝和有效期進(jìn)行嚴(yán)格檢查，選擇合適的留置針型號(hào)，如有破損、漏氣和過(guò)期必須禁用，拆開(kāi)后盡量在短時(shí)間內(nèi)一次性使用。②穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，穿刺完畢后，為便于觀察穿刺點(diǎn)及早發(fā)現(xiàn)靜脈炎，固定應(yīng)采用無(wú)菌透明敷料；為防止細(xì)菌性靜脈炎產(chǎn)生，應(yīng)及時(shí)更換不粘或被污染的敷料。穿刺點(diǎn)的敷料每2天更換一次，中途用0.5%碘伏和75%酒精消毒穿刺點(diǎn)，消毒范圍直徑不小于5cm，保持局部干燥。③利用留置套管針滴注藥物劑量較大時(shí)，在套管針?lè)筚N上方用75%乙醇紗布持續(xù)濕敷至拔針后30min，并噴灑75%乙醇保持紗布濕潤(rùn)，由于乙醇在常溫下蒸發(fā)，機(jī)體內(nèi)大量的熱被帶走，降低了局部皮膚溫度和神經(jīng)末梢敏感性，發(fā)揮減輕疼痛的作用；此時(shí)細(xì)菌活力降低，局部炎癥的發(fā)生和發(fā)展被阻止，降低了靜脈炎的發(fā)生機(jī)會(huì)。但對(duì)乙醇過(guò)敏者禁用。④加強(qiáng)留置針期間護(hù)理，針眼處皮膚每日用碘伏消毒，再蓋以3m膠布保持固定。連續(xù)輸液者，每日更換輸液器1次，3d更換可來(lái)福，5d更換留置針1次。⑤有外傷史及偏癱者，因患側(cè)肢體循環(huán)較差，應(yīng)避免選擇患肢置靜脈留置針。可安全保留144h，大大降低了輸液過(guò)程中不良反應(yīng)、不良現(xiàn)象發(fā)生。有利于解除患者的負(fù)性心理，使患者積極配合，提高護(hù)理質(zhì)量。

1.3 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作 必須掌握正確使用各種消毒液使用方法，確保其在有效期內(nèi)，每周更換2次盛放消毒液的容器。一次性棉簽在有效期內(nèi)使用，打開(kāi)棉簽開(kāi)口以能取出為限，開(kāi)包后盡量在短時(shí)間內(nèi)用完，開(kāi)包時(shí)間過(guò)長(zhǎng)者不得使用。消毒時(shí)，蘸消毒液的量以濕透棉花一半即可（其余部分能自動(dòng)浸濕），之后以穿刺點(diǎn)為中心向外旋轉(zhuǎn)涂擦，消毒范圍>5cm^[3]，但留置針消毒范圍應(yīng)在8cm以上。

1.4 提高穿刺技術(shù) 穿刺點(diǎn)的選擇由末梢開(kāi)始，應(yīng)選擇前臂，不宜選擇手背及腳，穿刺要兩側(cè)肢體交替使用，采用小角度、小力度、緩慢平行進(jìn)針的方式穿刺脆性血管，回血后不再進(jìn)針；之后對(duì)針柄予以妥善固定，了解穿刺部位是否出現(xiàn)不適感覺(jué)，輸液結(jié)束拔針后，按壓3-5min針眼處。為提高穿刺成功率，降低或避免靜脈炎的出現(xiàn)，必要時(shí)應(yīng)在局部涂抹具有擴(kuò)血管作用的硝酸甘油注射液，這能使局部血流量增加。皮膚用沾取阿托品注射液的無(wú)菌棉簽涂抹，也能提高穿刺成功率。

1.5 輸入高濃度強(qiáng)刺激性藥物的護(hù)理 輸入濃度較大的藥物及對(duì)血管刺激性較強(qiáng)的藥物，一定要選擇靜脈較粗、彈性較好的血管，同時(shí)靜脈滴入速度要慢。可在穿刺時(shí)先將生理鹽水與輸液器相連，高濃度或強(qiáng)刺激性藥物待穿刺成功后相連。在靜脈滴入20%甘露醇或滴入低分子右旋糖酐等藥物時(shí)，穿刺部位及其近心端在穿刺前5min用熱毛巾濕熱敷，也可在穿刺前5min將穿刺點(diǎn)及其近心端20cm局部淺表血管用2%山莨菪堿外擦，使靜脈血管擴(kuò)張，有利于搶救患者時(shí)藥物快速輸入，血管刺激癥狀降低，可起到顯著的保護(hù)靜脈、減少損傷的作用^[4]。也可加熱甘露醇至28℃左右并保持恒溫，輸入后再熱作用下擴(kuò)張管腔，隨溫度升高液體的黏度減低，可以提高滴速，降低了機(jī)械性和醫(yī)源性損傷的發(fā)生及其給患者帶來(lái)的痛苦^[5]。資料顯示，連續(xù)使用同一局部靜脈血管次數(shù)與甘露醇對(duì)局部的損傷作用有關(guān)^[6]，應(yīng)避免連續(xù)性穿刺同一靜脈或盡量降低穿刺次數(shù)。靜滴結(jié)束后再輸入20ml左右生理鹽水，再拔針或肝素鹽水2-5ml封管。

對(duì)化療所致靜脈反應(yīng)及疼痛的預(yù)防化療藥物對(duì)人體細(xì)胞毒性強(qiáng)，靜脈注射后87%的病人發(fā)生靜脈反應(yīng)。在推注化療藥物前，穿刺點(diǎn)近心端的周圍皮膚外敷1%地卡因紗布（以浸濕不滴水為宜），輸液結(jié)束后取下。為預(yù)防化療藥物所致靜脈炎和疼痛的發(fā)生，推注結(jié)束后推注5mg地塞米松或25mg利多卡因+20ml生理鹽水，取得較為滿意的效果。

麝香壯骨膏貼在穿刺血管沿血管走向的近心端，可擴(kuò)張局部血管，促進(jìn)血液循環(huán)，可在一定程度上保護(hù)穿刺靜脈，靜脈損傷的發(fā)生機(jī)會(huì)降低了，靜脈留置時(shí)間得以延長(zhǎng)。

1.6 輸注液體質(zhì)量控制 ①藥液必須現(xiàn)用現(xiàn)配，稀釋時(shí)溶解必須充分。②在鋸安瓿前后，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，因藥液極易混入微粒。③針頭穿刺膠塞次數(shù)應(yīng)降低，最好使用一次性針頭。⑤必要時(shí)，可選用精密過(guò)濾輸液器及可來(lái)福接頭。

2 臨床護(hù)理措施

2.1 分度臨床護(hù)理 美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）將靜脈炎分為3度^[7]：①局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無(wú)條索狀改變，未觸及硬結(jié)者判定為Ⅰ度；②局部靜脈條索狀改變，其余同Ⅰ度者判定為Ⅱ度；③靜脈條索狀改變，可觸及硬結(jié)，其余表現(xiàn)同Ⅱ度者判定為Ⅲ度。

紅外線燈照射療法治療Ⅰ度靜脈炎的機(jī)制為：紅外線產(chǎn)生的熱效應(yīng)使神經(jīng)末梢興奮性減低達(dá)到止痛目的；同時(shí)，熱效應(yīng)使局部毛細(xì)血管和小動(dòng)脈擴(kuò)張，皮膚乳頭層水腫，白細(xì)胞浸潤(rùn)于血管周圍，單核吞噬系統(tǒng)的吞噬能力相應(yīng)提高，機(jī)體免疫力和抵抗力增強(qiáng)，加速吸收消散炎性物質(zhì)和代謝產(chǎn)物而消炎^[8]。其用法為2次/d，20-30min/次。采用硫酸鎂濕熱敷Ⅱ度和Ⅲ度靜脈炎的機(jī)制在于鎂離子能使血管平滑肌對(duì)縮血管物質(zhì)的反應(yīng)性降低，舒張血管，療效較好。也可持續(xù)濕敷甘油硫酸鎂乳劑，每日更換1次，療效較好，比硫酸鎂單獨(dú)濕敷治愈時(shí)間明顯縮短。或者用沿血管走向?qū)Ⅴr蘆薈汁均勻敷于炎癥部位，頻次為4-6次/d，嚴(yán)重者抬高患肢同時(shí)配合15-20min的紅外線照射，甚或根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果使用抗菌藥物。外用紅歸酊濕敷1h于炎癥血管，4次/d或定期（1次/2-4h）外擦，4-7d可治愈各種靜脈炎。清洗局部皮膚待干，在患處和周圍皮膚均勻涂抹龍珠軟膏，2-3次/d，可治療淺表靜脈炎。

2.2 對(duì)因護(hù)理措施 發(fā)生靜脈炎后，如屬一般留置針應(yīng)拔除，更換穿刺部位，發(fā)炎部位可給予熱敷，癥狀應(yīng)在3d內(nèi)改善，若無(wú)改善跡象應(yīng)通知醫(yī)師評(píng)估是否有細(xì)菌感染。若PICC發(fā)生靜脈炎，可先熱敷，若屬于機(jī)械或化學(xué)性靜脈炎，癥狀應(yīng)可緩解，若癥狀持續(xù)，并無(wú)改善跡象，才需拔除。若疑是細(xì)菌性靜脈炎，需通知醫(yī)生進(jìn)行導(dǎo)管針與血液培養(yǎng)，抽血培養(yǎng)需從其他靜脈及導(dǎo)管內(nèi)各抽取一支進(jìn)行血液培養(yǎng)，以作為診斷的依據(jù)。若有膿液，應(yīng)培養(yǎng)膿性液體，需利用無(wú)菌棉棒進(jìn)行；取樣前，避免消毒皮膚以免影響細(xì)菌的培養(yǎng)。抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)，進(jìn)行修復(fù)。已發(fā)炎的血管避免再度穿刺，只有在癥狀完全復(fù)原且單行恢復(fù)正常后方可使用。

防治靜脈炎發(fā)生的關(guān)鍵在于早期預(yù)防和治療。所以，護(hù)士必須采取切實(shí)可行的預(yù)防性和臨床護(hù)理措施，消除和減少靜脈炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，將靜脈炎的發(fā)生率降低到最低程度。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸玉全.靜脈炎的預(yù)防性護(hù)理[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（5A）：62-63.

[2] 韋云，劉香弟，劉志宏.護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范[M].北京：化學(xué)工業(yè)出版社，2009.

[3] 陳維英.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1997：160.

[4] 施慶芳，智睿.山莨菪堿擴(kuò)張局部皮膚淺表血管防護(hù)甘露醇所致靜脈損傷[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17（6）：49.

[5] 張玉慧，楊志琴.甘露醇加熱靜脈滴注的臨床觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志，2002，17（3）：207.

[6] 韓雪珍，李栓德.20%甘露醇在不同溫度條件下對(duì)靜脈血管損傷的影響[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15（8）：47.

[7] 郝建紅，商臨平.酒精濕敷預(yù)防靜滴甘露醇所致靜脈炎的研究[J].中華護(hù)理雜志，2001，36（5）：333.

[8] 韓雪珍，李栓德.20%甘露醇在不同溫度條件下對(duì)靜脈血管損傷的影響[J].實(shí)用護(hù)理雜志，1999，15（8）：47.