兒童腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣移植術(shù)的手術(shù)配合及護(hù)理

【摘要】 目的 總結(jié)我科2009年——2013年5年間30例患兒行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣移植術(shù)的手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)我科30例患兒小腿下端以及足踝部的外傷進(jìn)行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣移植術(shù)，并在手術(shù)前后開(kāi)展了恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理。結(jié)果 30例腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣全部成活，未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論 提出術(shù)前訪視，了解患兒的生理特點(diǎn)，提高術(shù)中的護(hù)理以及感染的避免及控制，手術(shù)結(jié)束后準(zhǔn)確地對(duì)患兒進(jìn)行搬動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn)，及時(shí)察看患兒皮瓣顏色，可以確保手術(shù)順利與安全，提高皮瓣的成活率。

【關(guān)鍵詞】 兒童；足踝部軟組織缺損；肥腸神經(jīng)血管皮瓣

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7329-02

手術(shù)中對(duì)患兒的小腿下端以及足踝部的外傷采取護(hù)理，非常容易導(dǎo)致患兒足踝部軟的組織受到缺損，進(jìn)而還可以形成患兒從皮膚至骨和關(guān)節(jié)的每各層組織都能夠受到連累現(xiàn)象的出現(xiàn)，由此而造成外科采取治療時(shí)非常困難隨著醫(yī)學(xué)設(shè)備和技術(shù)的不斷進(jìn)步，目前醫(yī)院里對(duì)于患者因而外傷而造成的足踝部和小腿下段皮膚形成軟組織缺損癥狀實(shí)行修復(fù)的方法首先選擇使用此種皮瓣移植術(shù)方法^[1]。大部分患兒因?yàn)榉磸?fù)進(jìn)行手術(shù)，治療時(shí)間不短，創(chuàng)面經(jīng)常滲血，再加上病情快速發(fā)展，進(jìn)而給手術(shù)前后的實(shí)行的護(hù)理措施帶來(lái)了不少的難度。我科近5年來(lái)接收30例足踝部皮膚存在缺損現(xiàn)象的患兒并采取兒童腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣移植術(shù)方法對(duì)其進(jìn)行修復(fù)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員在圍術(shù)期采取了正確的護(hù)理方法，手術(shù)效果明顯，現(xiàn)將護(hù)理資料整理，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患兒，其中男20例，女10例，最大年齡為13歲，最小年齡為3歲。其中由于摩托車車輪絞傷的患兒有7例，因其他車禍而獲傷的患兒19例，燙傷的患兒有4例。進(jìn)行相關(guān)的檢查后，發(fā)現(xiàn)患兒在臨床上癥狀上存在原發(fā)以及受區(qū)簡(jiǎn)單處理后繼發(fā)皮膚軟組織形成損傷現(xiàn)象，患兒當(dāng)中，8例出現(xiàn)合并骨折和骨關(guān)節(jié)外露癥狀，6例患兒表現(xiàn)為跟腱斷裂，而累及跟底負(fù)重區(qū)的患者2例，7例患兒主要為足背受傷。科學(xué)設(shè)置皮瓣面積，將其控制在8x7cm左右。大部分患兒在受傷4個(gè)月后才進(jìn)行手術(shù)。其中9例患兒需要開(kāi)展急診手術(shù)，剩余的為二期手術(shù)。術(shù)前對(duì)患兒進(jìn)行全身麻醉。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)的處理 合理切除患兒受傷部位的創(chuàng)緣，瘢痕和感染病灶，而其神經(jīng)、肌腱以及跟腱損傷主要使用修復(fù)方法進(jìn)行治療，骨折使用復(fù)位固定方法。對(duì)臨床存在骨髓炎、創(chuàng)傷表面感染慘重和傷口大三種癥狀的患兒使用引流管，多次灌洗。

1.2.2 皮瓣的設(shè)計(jì) 軸心線常定于跟腱與外踝尖間，取兩者間取中點(diǎn)與腘窩的中點(diǎn)相連的位置，其軸心點(diǎn)通常處在外踝上4-9cm^[2]。其次，皮瓣輪廓的描繪需要根據(jù)創(chuàng)面實(shí)際情況，皮瓣兩側(cè)較布樣均合理增寬約2cm，為其上緣較布樣的上緣需要向上延伸為2cm^[3]。

1.2.3 皮瓣的切取與轉(zhuǎn)位 患兒筋膜蒂在切取前需要進(jìn)行游離，游離范圍為其兩側(cè)寬度手術(shù)預(yù)計(jì)線。在處于皮瓣附近位置的皮下組織切開(kāi)作為通道，然后將隱靜脈割斷，再將深筋膜切開(kāi)為入口尋找患兒身體內(nèi)腓腸的內(nèi)側(cè)與外側(cè)皮神經(jīng)，找到后將其銳性切斷。這時(shí)對(duì)皮瓣的兩側(cè)進(jìn)行切開(kāi)，從其筋膜下具有銳性地對(duì)其實(shí)行游離，以蒂部為止。再以筋膜蒂當(dāng)中的延長(zhǎng)線為參照構(gòu)建一道可以直通創(chuàng)面的通道。皮瓣均全部實(shí)行游離結(jié)束后，不再緊綁止血帶，留意皮瓣血運(yùn)出現(xiàn)的情況^[4]。采取合適的絲線對(duì)供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行拉攏，合理減少創(chuàng)面的寬度，選擇全厚或者中厚的皮片植入，增加壓包扎；而創(chuàng)面面積不大的患兒，可直接開(kāi)展縫合。

1.3 結(jié)果 本組患兒全身麻醉成功，手術(shù)體位平安和愜意，病情穩(wěn)定，進(jìn)行2-4h手術(shù)，出血量在60-250ml，手術(shù)進(jìn)行順利，患兒平安送回病房。術(shù)后回訪，患兒情況較好，不存在并發(fā)癥現(xiàn)象。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 患兒準(zhǔn)備 醫(yī)生術(shù)前探訪患兒，翻閱其病歷，了解其身體情況和檢查的結(jié)果，觀察患兒傷口處血液循環(huán)、疼痛以及皮膚情況；根據(jù)其性格評(píng)估其精神狀態(tài)。患兒缺乏成熟的情感和理智，不可以勇敢地對(duì)待病情，因而極其容易出現(xiàn)害怕、焦慮以及哭鬧等行為。醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)了解后，發(fā)現(xiàn)患兒都存在害怕和擔(dān)心的情緒。其中6例患兒開(kāi)展手術(shù)前出現(xiàn)哭鬧的現(xiàn)象，18例患兒害怕實(shí)行手術(shù)會(huì)產(chǎn)生很大的疼痛，6例患兒害怕患肢功能和外觀會(huì)留下不好的影響。護(hù)理人員先做自我介紹，堅(jiān)持親切的態(tài)度，細(xì)心地回答患兒和家屬想要知道的醫(yī)學(xué)知識(shí)，幫助其主動(dòng)配合醫(yī)生，留意患兒保暖，溝通時(shí)使用通俗易懂的語(yǔ)言，清除其害怕，保持樂(lè)觀的心態(tài)接受手術(shù)。此外，護(hù)理人員禁止其食量，患兒身體代謝旺盛，導(dǎo)致其體液流失快。患兒禁食內(nèi)容需要配合其年齡和手術(shù)時(shí)間，情況嚴(yán)重實(shí)行靜脈輸液，給身體補(bǔ)充水分和血糖。家屬可以在手術(shù)等候區(qū)等待，醫(yī)護(hù)人員和家屬核對(duì)信息后，將配合的患兒接到手術(shù)間；但不合作的患兒，進(jìn)行全身麻醉后，工作人員再將其接到手術(shù)間。

2.1.2 物品器械準(zhǔn)備 常規(guī)物品以及手術(shù)中會(huì)用到鑷、圓規(guī)以及鋼尺，同時(shí)還需要準(zhǔn)備亞甲藍(lán)、凡士林紗布和具有自動(dòng)氣壓特點(diǎn)店止血儀以及雙極電凝機(jī)驅(qū)血帶醫(yī)學(xué)物品，這些物品均需要在術(shù)前準(zhǔn)備好。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 醫(yī)護(hù)人員陪護(hù)

2.2.1.1 環(huán)境管理 手術(shù)地點(diǎn)選擇層流手術(shù)間。患兒進(jìn)去之前開(kāi)放層流25min，溫度為25-27oC，濕度45%-65%。固定病房人數(shù)，關(guān)上房間門，維持環(huán)境干凈，不允許沒(méi)有關(guān)聯(lián)的人員流動(dòng)。

2.2.1.2 患兒安全管理 手術(shù)臺(tái)高度合適，細(xì)心照顧患兒，降低墜床出現(xiàn)率。認(rèn)真解答患兒的提問(wèn)，令其保持樂(lè)觀的心態(tài)。

2.2.1.3 構(gòu)建靜脈輸液通道 患兒受傷肢體的對(duì)側(cè)上肢手背的位置最適合進(jìn)行靜脈輸液。本組患兒輸液不受阻，且滲漏不存在，因此患兒的補(bǔ)液效果非常好。

2.2.1.4 預(yù)防性使用抗生素 術(shù)前半個(gè)小時(shí)實(shí)行靜滴第二代頭孢菌素。時(shí)間大于4h，進(jìn)行第2次靜滴。

2.2.1.5 體位護(hù)理方法 休息時(shí)使用側(cè)臥方法，患兒肩部安放合理，主要安放在墊槽內(nèi)，不可以受壓，其患側(cè)上肢選擇合適的手架軟墊，墊上中單在腰腹部底下，兩側(cè)軟墊不可變動(dòng)。保持體位，其擺放不可以給患兒的呼吸與循環(huán)造成阻礙效果。

2.2.1.6 病情觀察 術(shù)后患兒身體的心率、血壓以及血氧飽和度三方面出現(xiàn)的情況需要采取心電監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行嚴(yán)密的觀察。其中患兒的呼吸道是不斷需要留意觀察的地方，避免氣管插管脫落，特別是術(shù)中實(shí)行變換體位，當(dāng)皮瓣的切取與轉(zhuǎn)位出血多時(shí)，更加嚴(yán)謹(jǐn)留意生命體征變化，以及時(shí)察覺(jué)不正常情況。血量供應(yīng)不足時(shí)，患兒反應(yīng)靈敏，其血壓的改變由出血情況決定，由此手術(shù)進(jìn)行時(shí)需要留意其臉色和出血現(xiàn)象，使用按照濕紗布量以及負(fù)壓引流瓶?jī)?nèi)血量方法對(duì)出血量進(jìn)行計(jì)算，得出具體的容量后立刻輸入足量血液，防止低血壓癥狀的形成。手術(shù)過(guò)程中患兒心率和血壓情況正常。

2.2.1.7 體溫保持 患兒主要進(jìn)行全身麻醉，肌肉得到松弛后，其機(jī)體產(chǎn)熱降低，控制體溫調(diào)節(jié)存在的防御反應(yīng)，對(duì)傷口進(jìn)行冷液體沖洗等都可對(duì)患兒造成體溫低現(xiàn)象的出現(xiàn)。手術(shù)時(shí)確保溫度合適，患兒軀體不可以過(guò)度暴露，室溫保持正常。嚴(yán)寒時(shí)皮膚和手術(shù)使用的液體均需要加熱到合適的溫度，使用保溫毯增加手術(shù)床的溫度符合患兒的需要。

2.2.1.8 合理運(yùn)用止血儀器 止血儀器必須選擇符合手術(shù)的需要。患兒受傷大腿接近腹股溝的位置需要使用止血帶。詳細(xì)對(duì)止血帶的情況進(jìn)行檢查后再使用，氣囊接觸面需要平整，防止充氣后造成患兒皮膚水泡。開(kāi)展游離活動(dòng)至腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣時(shí)，正確使用自動(dòng)氣壓止血儀與雙極電凝機(jī)，幫助手術(shù)止血。人體止血帶具體的充氣壓力取決于患兒實(shí)際年齡和其收縮壓情況，通常其實(shí)際壓力需要大于收縮壓15-35mmHg。下肢充氣最高小于100min，通常70min后松散止血帶，需要使用紗布?jí)|填充壓緊傷口，并且將肢體抬高50°，20min后，重復(fù)該動(dòng)作。對(duì)于皮瓣面積比較大的患兒，止血時(shí)使用的驅(qū)血帶必須提前進(jìn)行滅菌，可以方便皮瓣被切取后使用同側(cè)大腿的皮片給供區(qū)創(chuàng)傷表面進(jìn)行治療。

2.2.2 洗手護(hù)士配合

2.2.2.1 皮膚消毒與鋪床 皮膚開(kāi)展消毒的過(guò)程中，不能夠使用帶色的絡(luò)合碘，消毒位置需要仔細(xì)，不可留下盲區(qū)。按照供區(qū)和受區(qū)對(duì)皮膚進(jìn)行消毒，進(jìn)行鋪單時(shí)需要根據(jù)肢體手術(shù)常規(guī)，孔被不可丟棄，清創(chuàng)過(guò)后將其再鋪上。

2.2.2.2 器械管理 術(shù)中在受區(qū)與供區(qū)創(chuàng)面使用到的器械需要各自安放。受區(qū)創(chuàng)面使用生理鹽水、過(guò)氧化氫以及苯扎溴銨清洗后，將污染器械撤離。手術(shù)參與人員需要更換無(wú)菌手套。鋪上無(wú)菌孔被確保受區(qū)創(chuàng)面的清潔和干燥。準(zhǔn)確地遞送每種型號(hào)的結(jié)扎絲線和縫針。熟悉手術(shù)步驟，積極主動(dòng)配合。切取皮瓣前，準(zhǔn)備好需要使用的甲藍(lán)、牙簽、及圓規(guī)以及鋼尺等物品。部分皮瓣采取濕紗布覆蓋，供給皮瓣水分，保持血液正常循環(huán)。技術(shù)細(xì)菌含量可對(duì)皮瓣感染影響較大對(duì)此，嚴(yán)格消菌。

2.3 術(shù)后配合

2.3.1 術(shù)后患兒的搬動(dòng)和轉(zhuǎn)運(yùn) 手術(shù)結(jié)束后，受傷肢體搬動(dòng)時(shí)必須正確不變。用力輕微，防止患肢受到牽拉。手術(shù)后體位選擇合理，患兒內(nèi)側(cè)堅(jiān)持仰臥，受傷肢體向外翻且折曲，保持血管處于放松狀態(tài)；外側(cè)選擇側(cè)臥，存在傷口肢體往內(nèi)翻，避免其受區(qū)受到壓迫。為了確保手術(shù)成功，皮瓣和血管蒂不可以受到一點(diǎn)壓迫。患肢抬高的高度大于心臟平面15-25cm，醫(yī)生管理呼吸和循環(huán)，護(hù)理人員主要管理各種管道，避免其出現(xiàn)滑落。

2.3.2 皮瓣觀察 血運(yùn)主要取決于色澤出現(xiàn)的改變。皮瓣呈青紫，表示靜脈回流不通暢，如果還出現(xiàn)皮瓣腫脹，張力不低，皮紋隱沒(méi)，水泡出現(xiàn)，靜脈回流受堵，其通常表示手術(shù)失敗。手術(shù)成功則表現(xiàn)為皮瓣溫度無(wú)異，顏色正常，血液循環(huán)不受阻。

3 小 結(jié)

因?yàn)橥鈧斐蓛和眢w足踝部存在軟組織缺損的癥狀，臨床上采取其腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣方法進(jìn)行治療，術(shù)后效果可觀，不僅缺損得到修復(fù)，患兒的生活也得到一定程度的提高，由此造成今年該方法在兒科臨床上的使用日益遞增。經(jīng)過(guò)對(duì)30例患兒護(hù)理正確，認(rèn)識(shí)手術(shù)進(jìn)程，積極配合醫(yī)生，減小手術(shù)花費(fèi)時(shí)間，保持患兒身體溫度處于正常的情況，提高技術(shù)滅菌力度，避免出現(xiàn)感染，留意察看患肢皮瓣，可以確保手術(shù)的成功。

參考文獻(xiàn)

[1] Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves：anatomic study and clinical experience in the leg[J].Plast Reconstr Surg，1992，89（6）：1115-1121.

[2] 徐立錄，王貴清等，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的血供研究及臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2003，26（2）：104-106.

[3] 王和駒，呂國(guó)坤，王書成等.帶腓腸神經(jīng)伴行血管蒂逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，1996，19（2）：83.

[4] 許揚(yáng)兵，劉均犀，勞鎮(zhèn)國(guó)，等腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，1999，22（1）：30.