供腎輸尿管結(jié)石合并囊腫的親屬腎移植治療體會(huì)

【摘要】 收集我院2008年1月1日—2013年8月1日實(shí)施的284例親屬活體腎移植患者臨床資料，其中7例供腎者輸尿管結(jié)石合并囊腫，術(shù)中予以輸尿管結(jié)石手行排擠，囊腫行囊腫去頂減壓，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查靜脈腎盂造影，移植腎顯影良好，顯示腎功能正常。彩超提示移植腎血供良好，未見結(jié)石殘留。常規(guī)監(jiān)測(cè)移植腎血供、血流及阻力指數(shù)的同時(shí)了解腎囊腫有無(wú)復(fù)發(fā)及囊腫大小的變化。故供腎輸尿管結(jié)石合并囊腫不應(yīng)作為捐獻(xiàn)禁忌。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)石；囊腫；腎移植

文章編號(hào)：1004-7484（2013）-12-7262-02

腎臟移植手術(shù)是治療各種終末期腎病的有效方法之一，由于腎源的短缺一些患者不得不選擇親屬移植，現(xiàn)總結(jié)我院親屬移植中的輸尿管結(jié)石合并囊腫案例進(jìn)行回顧分析，術(shù)中予以輸尿管結(jié)石手行排擠，囊腫行囊腫去頂減壓，使術(shù)后腎功能得到一定的改善，移植腎為孤立功能腎，故應(yīng)盡量減輕腎臟的損傷，減少腎單位的丟失，使術(shù)后腎臟功能充分的恢復(fù)。現(xiàn)把治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2008年1月1日—2013年8月1日實(shí)施的284例親屬活體腎移植患者臨床資料，其中男性活體供者143例（其中31例為兄弟之間供腎），年齡36-63歲，平均50±2歲，供腎熱缺血時(shí)間5-10分鐘，冷缺血時(shí)間0.3-1.4小時(shí)；女性活體供者141例（其中25例夫妻之間供腎、17例兄妹/姐弟之間供腎），年齡33-64歲，平均49±2歲，供腎熱缺血時(shí)間6-13分鐘，冷缺血時(shí)間0.4-1.5小時(shí)。其中7例供腎者輸尿管結(jié)石。

1.2 術(shù)前檢查 供者術(shù)前檢查PRA均為陰性，淋巴細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn)均為陰性。術(shù)前泌尿系彩超及64排螺旋CT檢出供腎結(jié)石合并囊腫，泌尿系彩超檢查所見：右腎大小95×36×36mm-100×40×45mm，左腎大小105×48×50mm-115×55×58mm，雙腎大小、形態(tài)正常，輪廓清晰，包膜完整，雙腎內(nèi)探及數(shù)個(gè)強(qiáng)回聲，后伴弱聲影。

其中一例患者，右腎上極范圍約4×3mm，右腎中部范圍約4×2mm：左腎中上部探及范圍約19×20mm無(wú)回聲，邊界清，雙側(cè)腎盂未見明顯分離。雙側(cè)輸尿管未見明顯擴(kuò)張。膀胱充盈可，內(nèi)未見異常包塊回聲。腎血管CT血管成像（CTA）64層檢查所見：雙側(cè)腎動(dòng)脈均為單支。左腎動(dòng)脈起始部至分叉處距離約為15.4mm，近段管腔直徑約為4.42mm，近分叉處管腔直徑約為4.21mm左腎動(dòng)脈下段支管壁毛糙，管腔輕度狹窄。右腎動(dòng)脈起始部至分叉處距離約42.5mm，近段管腔直徑約為4.38mm，近分叉處管腔直徑約為3.52mm。左腎靜脈為單支，右腎靜脈為雙支。雙腎實(shí)質(zhì)中上部均為可見類圓形低密度樣影，CT值約為7HU，最大者位于左腎上部，其直徑約為19mm，增強(qiáng)掃描動(dòng)靜脈期及延時(shí)期病變未見強(qiáng)化，邊緣清晰。左側(cè)輸尿管上段平均腰3椎體水平可見一小結(jié)節(jié)樣鈣質(zhì)密度樣影，病變以上輸尿管稍擴(kuò)張、積液。延時(shí)期雙腎排泄未見明顯延遲。腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié)樣影。根據(jù)以上檢查考慮供腎者：①左腎動(dòng)脈下段支粥樣硬化，管腔輕度狹窄。②考慮雙腎囊腫。③左側(cè)輸尿管上段結(jié)石。

1.3 手術(shù)方法 切腎過(guò)程中均對(duì)供腎及血管進(jìn)行修整。手術(shù)過(guò)程中供腎靜脈與受體髂外靜脈外行端-側(cè)吻合，供腎動(dòng)脈與受體髂內(nèi)動(dòng)脈行端-端吻合，供者輸尿管與受體膀胱行乳頭隧道下吻合。輸尿管結(jié)石予以手行排擠，囊腫行囊腫去頂減壓。

充分游離腎臟的動(dòng)靜脈至主動(dòng)脈入口處和腔靜脈入口處，游離輸尿管至髂血管交叉處并離斷，以Satinsy鉗阻斷血流后迅速將供腎切除。取出后立即在另一手術(shù)臺(tái)上用預(yù)冷（1-4℃）高滲枸櫞酸鹽嘌呤液行低溫灌注至灌注液清亮，腎臟蒼白均勻?yàn)橹梗⒔?-4℃本液中保存。將離體腎植入患者右側(cè)髂窩，腎靜脈與髂外靜脈端側(cè)吻合，腎動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合，開放血流后腎臟血供好，質(zhì)地韌，約1min后開始泌尿。

1.4 治療方案 術(shù)后所有受者免疫抑制劑方案為他克莫司（FK506）/環(huán)孢素（CSA）+嗎替麥考酚酯（MMF）+潑尼松（Pred）。給予抗感染、止血、補(bǔ)液及護(hù)腎治療。

1.5 研究方法 術(shù)后門診每周隨訪血常規(guī)，尿常規(guī)，24h尿量，肝、腎功能，血電解質(zhì)及FK506濃度時(shí)，由固定醫(yī)師行彩超檢查，常規(guī)監(jiān)測(cè)移植腎血供、血流及阻力指數(shù)的同時(shí)了解腎囊腫有無(wú)復(fù)發(fā)及囊腫大小的變化。

2 結(jié) 果

此7例患者術(shù)后恢復(fù)順利，未出現(xiàn)并發(fā)癥，復(fù)查B超提示移植腎臟及輸尿管未見結(jié)石，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查靜脈腎盂造影，移植腎顯影良好，顯示腎功能正常。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查彩超提示移植腎血供良好，未見結(jié)石殘留。

3 討 論

我們應(yīng)根據(jù)結(jié)石成分分析提高飲食指導(dǎo)，提高腎移植受者長(zhǎng)期存活。術(shù)前嚴(yán)格控制尿路感染，術(shù)中細(xì)致、嚴(yán)密的縫合技術(shù)，手術(shù)區(qū)有效引流是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于目前腎源的短缺一些患者在等待近一年時(shí)間而無(wú)合適外來(lái)腎源行“同種異體腎臟移植術(shù)”后，經(jīng)家屬商量決定由其親屬捐獻(xiàn)腎臟一枚行“親屬活體腎臟移植術(shù)”，兄弟姐妹之間術(shù)前做有DNA兄妹鑒定、HLA組織配型，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)所有委員商討表決一致同意，符合倫理學(xué)原則。然后再報(bào)省級(jí)衛(wèi)生主管單位審批。由于在術(shù)中予以手行排擠結(jié)石并且解除了梗阻，使術(shù)后腎功能得到一定的改善，移植腎為孤立功能腎，故應(yīng)盡量減輕腎臟的損傷，減少腎單位的丟失，使術(shù)后腎臟功能充分的恢復(fù)。目前普遍認(rèn)為，供腎囊腫在排除腎臟惡性病變，如囊性腎癌及常染色體顯性遺傳性多囊腎（ADPKD）后不應(yīng)作為捐獻(xiàn)禁忌。

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