難治性角膜潰瘍應(yīng)用游離結(jié)膜瓣移植治療的臨床分析

【摘要】 目的 對難治性角膜潰瘍治療中游離結(jié)膜瓣移植手術(shù)的臨床療效進(jìn)行分析。方法 選取我院于2011年5月至2013年3月收治難治性角膜潰瘍患者22例，所有患者均行游離結(jié)膜瓣移植術(shù)，隨訪時(shí)間為4-7個(gè)月，平均隨訪5.6個(gè)月，對患者臨床資料及治療效果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 所有患者接受手術(shù)治療后，感染情況均得到有效控制，游離結(jié)膜瓣均良好貼敷，一次治愈率為86.36%，總治愈率為95.45%。在手術(shù)過程中與手術(shù)完成后患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后患者視力為0.05-0.07，且所有患者視力均得到不同程度改善。結(jié)論 在難治性角膜潰瘍治療中，游離結(jié)膜瓣移植術(shù)可對患者臨床癥狀予以有效改善，有效降低感染發(fā)生率，臨床療效顯著，值得在臨床中推廣。

【關(guān)鍵詞】 難治性角膜潰瘍；游離結(jié)膜瓣移植；感染

文章編號：1004-7484（2013）-12-7111-01

難治性角膜潰瘍是臨床常見眼科疾病，可由嚴(yán)重化學(xué)灼傷、真菌性感染、病毒性感染、細(xì)菌性感染與無菌性慢性角膜潰瘍等諸多病因誘發(fā)^[1]。難治性角膜潰瘍利用單一藥物治療往往無法起到預(yù)期效果，尤其是在部分侵犯程度較深、面積較大，會對周邊部位造成波及的角膜潰瘍治療中，藥物治療往往難以對病情予以有效控制^[2]，同時(shí)還會導(dǎo)致遷延不愈現(xiàn)象^[3]，甚至?xí)l(fā)眼內(nèi)容物脫出或穿孔現(xiàn)象，最終致使患者失明。由于角膜移植材料在國內(nèi)嚴(yán)重缺乏，常會導(dǎo)致患者失去角膜移植手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)，致使多數(shù)患者眼部感染無法得到有效控制，最終不得不將眼球予以摘除。在難治性角膜潰瘍臨床治療中，對眼球感染予以有效控制，對眼球加以保留并促使術(shù)后得到有效提高是臨床治療重點(diǎn)。我院在2011年5月至2013年3月對收治22例難治性角膜潰瘍患者進(jìn)行治療時(shí)，所有患者均行游離結(jié)膜瓣移植術(shù)，療效顯著，現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院于2011年5月至2013年3月收治難治性角膜潰瘍患者22例（22眼），所有患者均在我院接受游離結(jié)膜瓣移植手術(shù)治療。其中男13例，女9例，患者年齡為19-72歲，平均為（56.7±6.5）歲；其中基質(zhì)壞死型病毒性角膜潰瘍5例，重癥真菌性角膜潰瘍4例，細(xì)菌性角膜潰瘍6例，無菌性角膜潰瘍2例，暴露性角膜炎3例，嚴(yán)重?zé)嶙苽⒒瘜W(xué)灼傷2例；對患者進(jìn)行眼部檢查：角膜潰瘍上皮有連續(xù)性缺損，基質(zhì)層有不同程度浸潤水腫，局部有變薄現(xiàn)象，潰瘍直徑為3.5-10.2mm，潰瘍深度為角膜基質(zhì)層1/3-3/4。5例患者伴隨前房積膿，1例有角膜穿孔合并發(fā)生，虹膜有嵌頓現(xiàn)象，無眼內(nèi)感染發(fā)生。患者術(shù)前視力為手動/眼前-0.3。

1.2 方法 在展開手術(shù)前對所有患者進(jìn)行麻醉，利用尖刀片將潰瘍區(qū)域中壞死角膜基質(zhì)組織予以剝離，剝離范圍至潰瘍區(qū)域浸潤邊緣，且應(yīng)超出潰瘍區(qū)域0.5-1.0mm。徹底切除壞死、糜爛病變角膜組織，對于真菌性角膜潰瘍患者則展開病變角膜基質(zhì)板層剝離處理。對于角膜穿孔患者，撕除穿孔區(qū)域中所嵌頓虹膜表層滲出的膜，對患眼進(jìn)行適當(dāng)沖洗，將之恢復(fù)到前房。自患眼組織中進(jìn)行取材制作角膜涂片，展開細(xì)菌及真菌培養(yǎng)，從而為患者病情明確診斷提供依據(jù)。將角膜環(huán)鉆自上穹隆對全厚結(jié)膜瓣進(jìn)行刻切并加以游離，同時(shí)保證植片大小可將穿孔區(qū)予以完全覆蓋，同時(shí)應(yīng)比角膜潰瘍浸潤范圍超出1-1.5mm左右。在角膜穿孔區(qū)域上平鋪結(jié)膜瓣，使之在穿孔區(qū)域上完好覆蓋，利用10-0號尼龍線進(jìn)行8-12針間斷縫合，縫線深度應(yīng)為角膜基質(zhì)3/4，保證結(jié)膜瓣在角膜上平穩(wěn)覆蓋，在角膜基質(zhì)處埋設(shè)線結(jié)，促使手術(shù)完成后縫線給角膜所致刺激大幅降低，同時(shí)避免新生血管長入其中，給予患眼角膜繃帶鏡配戴，對結(jié)膜瓣取材區(qū)域進(jìn)行對位縫合處理。手術(shù)完成后，繼續(xù)局部給藥對患者原發(fā)病進(jìn)行藥物治療，對除真菌性角膜潰瘍外患者均加入適量糖皮質(zhì)激素，對炎癥反應(yīng)加以緩解，同時(shí)給予人工淚液聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)每周進(jìn)行1次復(fù)診，1個(gè)月后每月復(fù)診1次，所有患者均接受4-7個(gè)月隨訪。在復(fù)診時(shí)對患者矯正視力、結(jié)膜瓣貼敷情況與透明度、視力與角膜透明度進(jìn)行檢查。復(fù)診時(shí)若縫線松動時(shí)應(yīng)予以及時(shí)拆除，如有必要則進(jìn)行重新縫合。手術(shù)完成后1-2個(gè)月后，即可根據(jù)患眼結(jié)膜瓣實(shí)際愈合情況將縫線拆除。

1.3 療效判定 治愈：患眼各種刺激癥狀徹底消失，熒光素染色轉(zhuǎn)為陰性，角膜潰瘍均完全愈合；好轉(zhuǎn)：患眼各種刺激癥狀有顯著緩解，熒光素有部分染色，角膜潰瘍有一定縮小；無效：患者臨床癥狀繼續(xù)加大，潰瘍面不斷擴(kuò)大。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 一次手術(shù)治愈19例，一次治愈率為86.36%；再次行手術(shù)后，2例患者好轉(zhuǎn)，占比為9.09%；1例無效，總治愈率為95.45%。

2.2 角膜潰瘍愈合狀況 22例患者經(jīng)游離結(jié)膜瓣手術(shù)治療后，均順利完成角膜潰瘍區(qū)域修補(bǔ)，所有感染均徹底治愈，在手術(shù)過程中與手術(shù)完成后患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)膜瓣下未見積液且貼敷情況良好，覆蓋嚴(yán)密且無滲漏現(xiàn)象發(fā)生，所有患者前房均已形成。有角膜穿孔合并發(fā)生患者穿孔區(qū)得到有效控制，伴隨前房積膿患者在術(shù)后1周前房積膿已吸收，術(shù)后2個(gè)月復(fù)診時(shí)，角膜基質(zhì)已恢復(fù)正常且透明。

2.3 患者視力改善情況 術(shù)后患者視力為0.05-0.07，所有患者視力均得到不同程度改善，其中4例患者雖因病變波及至瞳孔區(qū)域，手術(shù)后視力仍有明顯提高。

3 討 論

難治性角膜潰瘍是病情有反復(fù)遷延現(xiàn)象，病程較長且用藥治療無效的一類角膜潰瘍，有植片或植床潰瘍、角膜移植術(shù)后潰瘍、無菌性潰瘍或感染性潰瘍等種類。難治性角膜潰瘍通常需采取手術(shù)治療，其中結(jié)膜瓣移植、結(jié)膜瓣覆蓋術(shù)均是傳統(tǒng)有效治療方法^[4]。這些傳統(tǒng)術(shù)式雖然可促使結(jié)膜血供情況恢復(fù)良好，然而常會對眼表造成較大干擾，致使角膜表面結(jié)膜瓣不平，會對眼表淚膜分布造成干擾且容易脫落。為對傳統(tǒng)術(shù)式中存在的諸多不足加以改善，我院經(jīng)對角膜移植手術(shù)加以參考，采用游離結(jié)膜瓣移植術(shù)對難治性角膜潰瘍展開治療。

游離結(jié)膜瓣移植術(shù)是將角膜表面上存在的壞死基質(zhì)組織予以徹底清除，利用大小適宜的角膜環(huán)鉆對全厚結(jié)膜瓣進(jìn)行刻切并加以游離，利用游離結(jié)膜瓣在角膜上平穩(wěn)覆蓋并進(jìn)行適當(dāng)縫合處理，對感染性角膜潰瘍患者進(jìn)行治療。傳統(tǒng)治療方法如結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)中，結(jié)膜瓣常會對未發(fā)生病變角膜加以覆蓋，常會對至少1/2角膜緣造成破壞，同時(shí)會導(dǎo)致結(jié)膜瓣不能和角膜組織形成良好貼敷，結(jié)膜瓣很容易出現(xiàn)過松或過緊現(xiàn)象，縫線易于松脫，致使其對創(chuàng)面加以覆蓋的作用喪失。因?yàn)橛坞x結(jié)膜瓣移植術(shù)是對角膜移植術(shù)加以仿照，因此利用游離結(jié)膜瓣移植術(shù)可促使眼表平整性恢復(fù)，保證角膜組織與結(jié)膜瓣間可形成密實(shí)貼敷，結(jié)膜瓣邊緣可將角膜潰瘍區(qū)域予以完全覆蓋，同時(shí)可對角膜基質(zhì)經(jīng)清創(chuàng)處理所致組織損缺加以填補(bǔ)，在對穿孔及角膜感染展開治療時(shí)，可促使眼表平整性恢復(fù)，對眼表上淚液均勻分布十分有利，可避免眼表中有明顯隆起，因此可對淚液浸潤所致新角膜溶解型潰瘍加以避免。在角膜基質(zhì)中埋藏線結(jié)，促使術(shù)后刺激有效降低，可有效降低患者術(shù)后分泌刺激性淚液與術(shù)后產(chǎn)生不適感。

我院在對22例難治性角膜潰瘍進(jìn)行治療時(shí)，均采取游離結(jié)膜瓣移植手術(shù)展開治療。經(jīng)臨床觀察，在對難治性角膜潰瘍行游離結(jié)膜瓣移植手術(shù)時(shí)，對手術(shù)成敗有重要影響的并非血運(yùn)來源，關(guān)鍵因素是合理處理角膜中病變組織。患眼角膜組織中有壞死糜爛現(xiàn)象，若不能將病變區(qū)域中壞死組織予以徹底清除，將無法有效完成結(jié)膜瓣與角膜的密實(shí)貼敷，無法徹底吸收壞死角膜基質(zhì)組織，患眼中所感染病菌容易殘留，導(dǎo)致不能有效控制感染，最終致使手術(shù)治療失敗。因此，在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)將病變區(qū)域中壞死組織予以徹底清除。在具體操作中，可利用尖刀片將壞死組織剝離。對穿孔區(qū)域要將虹膜滲出膜撕除，同時(shí)不可促使穿孔區(qū)域擴(kuò)大。在對結(jié)膜瓣進(jìn)行取材時(shí)，應(yīng)帶有少量筋膜組織，同時(shí)結(jié)膜瓣不可過薄，以免在縫合處理時(shí)撕裂結(jié)膜。同時(shí)，應(yīng)保證結(jié)膜瓣比潰瘍區(qū)域邊緣多出0.5-1.5mm，在縫合時(shí)確保其具有一定張力，使之可在角膜表面進(jìn)行密切貼敷。

本組患者經(jīng)治療后，感染情況均得到有效控制，游離結(jié)膜瓣均良好貼敷，一次治愈率為86.36%，總治愈率為95.45%。在手術(shù)過程中與手術(shù)完成后患者均未出現(xiàn)并發(fā)癥。術(shù)后患者視力為0.05-0.07，且所有患者視力均得到不同程度改善。這充分說明，在難治性角膜潰瘍治療中，游離結(jié)膜瓣移植術(shù)可對患者臨床癥狀予以有效改善，有效降低感染發(fā)生率，臨床療效顯著，值得在臨床中推廣。

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