37例十二指腸損傷臨床分析

【摘要】 目的 探討十二指腸損傷的診斷和治療方法。方法 回顧性分析37例十二指腸損傷患者的臨床資料，總結(jié)十二指腸損傷的診療經(jīng)驗。結(jié)果 37例十二指腸損傷患者僅有5例患者術(shù)前疑診為十二指腸損傷，術(shù)中探查確診。32例十二指腸損傷均經(jīng)術(shù)中探查確診。經(jīng)過手術(shù)治療后，37例患者，其中32例治愈，治愈率為86.49%，12例術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為32.43%，但經(jīng)過及時給予引流及對癥處理，癥狀明顯改善。結(jié)論 十二指腸損傷診治困難，其診斷要點是上腹部損傷后若合并右上腹持續(xù)性疼痛且癥狀逐漸加重，并向右肩及右睪丸放射，血性或膽汁樣嘔吐物，腹部x線檢查提示十二指腸周圍有積氣、積液。盡可能提高診出率，盡早給予合理治療，可明顯提高患者治愈率，降低死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 十二指腸損傷；腹腔鏡；臨床療效

文章編號：1004-7484（2013）-12-7236-02

十二指腸損傷臨床上并不多見，屬于閉合性腹內(nèi)臟器損傷，約占腹腔臟器損傷的3%-5%^[1]。由于十二指腸與膽囊毗鄰，所以解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜，一般多與胰臟，肝臟等器官組成合并損傷，由于其臨床癥狀輕重不一，所以診斷治療均有一定難度，造成十二指腸損傷的手術(shù)死亡率及術(shù)后并發(fā)情況均較高。筆者研究2010年1月至2012年1月期間我院收治的37例十二指腸損傷患者的臨床資料，總結(jié)其診斷和治療方法，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2010年1月至2012年1月期間我院收治的37例十二指腸損傷患者的臨床資料，均已取得患者及家屬的知情同意和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會的批準(zhǔn)許可。37例十二指腸損傷患者。其中男性24例，女性13例，年齡24-74歲，平均年齡（48.5±4.5）歲。37例患者，其中由車禍導(dǎo)致的損傷有13例，刀刺傷9例，鈍性傷10例，醫(yī)源性損傷5例?；颊咴谑軅?h內(nèi)入院治療者15例，8-12h內(nèi)入院治療者12例，12h-24h內(nèi)入院治療者5例，超過24h入院治療者5例。術(shù)后并發(fā)十二指腸瘺3例，膈下膿腫2例，腹膜后膿腫3例，腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率為24.32%。37例十二指腸損傷病變部位如下：降部18例，球部8例，水平部4例，升部2例，5例合并傷。

1.2 臨床表現(xiàn) 37例十二指腸損傷患者均有程度不同的上腹部疼痛，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克等癥狀。其中15例患者有明顯的腹痛、肌緊張及反跳痛等腹膜刺激征，6例患者有四肢厥冷、蒼白等休克征象，4例患者伴有右肩部放射痛。15例腹膜炎患者進行腹腔穿刺抽搐膽汁樣血性液體，其中3例患者穿刺液淀粉酶濃度大于10000μ/L?；颊吡⑽桓共縳線檢查，有4例患者肝濁音界減小或消失，膈下新月形陰影等膈下游離氣體，4例腹腔積液，3例腹膜后積氣。

1.3 診療情況 治療方案可根據(jù)病變部位、范圍、程度及污染程度等因素綜合選擇。十二指腸損傷患者均采用手術(shù)治療，其中23例在術(shù)前確診，其余均在術(shù)中探查確診。22例患者進行十二指腸單純修補術(shù)，對于11例腸壁穿孔患者進行損傷腸斷切除、遠端關(guān)閉，十二指腸近端與空腸行端側(cè)吻合術(shù)治療，4例患者進行十二指腸損傷修復(fù)及幽門曠置術(shù)。所有患者在手術(shù)后均給予減壓手術(shù)，即放置胃管、胃及空腸造瘺等在損傷部位的近端和遠端進行減壓手術(shù)，有利于十二指腸損傷的愈合，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。其他常規(guī)治療措施有術(shù)后胃腸道禁食，胃腸道減壓，使用生長素抑制劑、質(zhì)子泵抑制劑抑制胃酸分泌，減少胃酸刺激。預(yù)防性應(yīng)用光譜抗生素，給予靜脈營養(yǎng)液輸注，以利于十二指腸損傷愈合。

2 結(jié) 果

37例十二指腸損傷患者僅有5例患者術(shù)前疑診為十二指腸損傷，術(shù)中探查確診。32例十二指腸損傷均經(jīng)術(shù)中探查確診。經(jīng)過手術(shù)治療后，37例患者，其中32例治愈，治愈率為86.49%，12例術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為32.43%，但經(jīng)過及時給予引流及對癥處理，癥狀明顯改善。

3 討 論

由于十二指腸的大部分都位于腹膜后，在腹部受到損傷時其損傷的幾率較小，約占整個腹部損傷的3.7%-5%，而且十二指腸損傷大部分發(fā)生在十二指腸二、三段^[2-3]。臨床上對于十二指腸損傷的診斷和治療存在很大的困難，術(shù)前診斷率較低，容易漏診，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高。據(jù)統(tǒng)計，十二指腸戰(zhàn)傷的死亡率為40%左右，平時傷的死亡率約為15-20%，若同時伴有胰腺、腹腔內(nèi)大血管等相鄰器官損傷，死亡率則更高^[4]。十二指腸損傷早期的死亡原因主要是嚴(yán)重的合并癥，比如重要臟器的嚴(yán)重損傷及大血管破裂；后期死亡的主要原因大多是十二指腸損傷早期診斷不明確，漏診，導(dǎo)致?lián)p傷加重發(fā)生十二指腸瘺，發(fā)生嚴(yán)重感染、出血等并發(fā)癥。

十二指腸損傷發(fā)生的早期，通常無明顯的癥狀及腹部體征，如果患者合并有其他臟器的損傷，十二指腸損傷的癥狀常常會被其它癥狀所掩蓋，造成漏診，尤其是腹膜后十二指腸損傷其漏診率非常高。本組研究中的37例患者中，術(shù)前確診23例，確診率為62.16%，術(shù)中漏診6例，漏診率為16.2%，其余患者均在術(shù)中確診。所以臨床醫(yī)師在對患者進行病情問診時要細致，注意有無十二指腸損傷的癥狀，盡可能地降低十二指腸損傷的漏診率。筆者總結(jié)了十二指腸損傷的幾種特征，主要有：①經(jīng)影像學(xué)檢查（如x線、CT檢查）發(fā)現(xiàn)在十二指腸周圍有氣體或液體，在腎臟上部也存在氣體或液體。患者有上腹部創(chuàng)傷或擠壓史。②右上部長時間腹痛，且腹痛程度逐漸加重，并向右肩或右睪丸放射。右上腹及右腰部有明顯的固定性壓痛。③嚴(yán)重的全身癥狀與輕微的腹部體征不相符，有休克征象，血性嘔吐物，血清淀粉酶升高。X線檢查發(fā)現(xiàn)腰大肌周圍有滲出物，輪廓模糊。④施行B超檢查，十二指腸周圍存在積氣、積液及血腫現(xiàn)象。選擇腹腔穿刺的方式來抽取含有膽汁的液體，并對抽取的液體進行檢測，確認腹腔穿刺液的陰陽性^[5-6]。因此，在十二指腸損傷的治療中，臨床醫(yī)師必須全面性綜合考慮十二指腸損傷的臨床特征及治療過程中有可能發(fā)生的并發(fā)癥，在治療過程中，必須保持嚴(yán)謹(jǐn)認真的工作態(tài)度，不忽略任何一個細小的診治環(huán)節(jié)。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)每一個患者的具體情況選擇最合適的手術(shù)方案。治療過程中進行各種降壓及引流方式要嚴(yán)格按照無菌操作要求，使得積液或滲液充分引流，避免液體積聚在腹腔內(nèi)，影響十二指腸損傷的愈合，并且降低術(shù)后發(fā)生腸瘺及腹腔感染的幾率。

本組37例十二指腸損傷患者術(shù)后12例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中3例患者發(fā)生了十二指腸瘺，主要原因為患者合并嚴(yán)重的胰腺損傷，胰液滲出，給予腹腔內(nèi)充分引流及沖洗，預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素，患者痊愈。9例患者術(shù)后發(fā)生感染，主要是因為十二指腸損傷嚴(yán)重，給予再次腹膜后感染擴創(chuàng)術(shù)，并給予多孔硅膠管雙套管行負壓吸引，減少消化液對十二指腸損傷的刺激，患者均治愈。

綜上所述，十二指腸損傷診治困難，在處理腹部損傷時應(yīng)密切注意有無十二指腸損傷的征象，盡可能提高診出率，盡早給予合理治療，可明顯提高患者治愈率，降低死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

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