169例血液透析患者頸內靜脈穿刺近期并發癥的護理體會

【摘要】 目的 探討頸內靜脈穿刺置管術近期并發癥的發生及預防護理措施。方法 對169例頸內靜脈穿刺置管術患者進行分析，對置管過程中出現的近期并發癥進行合理護理，總結護理經驗。結果 本組患者發生傷口局部滲血11例，導管功能不良4例，感染1例，導管脫落1例，誤入動脈1例，所有并發癥經合理治療與護理后癥狀好轉。結論 血液透析患者頸內靜脈穿刺置管后易出現各種并發癥，但采取合理的護理措施，可減少并發癥的發生，有效延長帶管時間，減輕患者痛苦。

【關鍵詞】 血液透析；頸靜脈穿刺；近期并發癥；護理

文章編號：1004-7484（2013）-12-7450-02

頸內靜脈置管為血液透析患者臨時血液通路，因其方便快捷、感染率低、護理方便等特點廣泛應用于臨床；2012年1月至2013年1月，我們對169例頸內靜脈穿刺置管術患者進行分析，對穿刺置管過程中出現的近期并發癥進行合理護理，現報告分析結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 169血液透析患者中，男96例，女73例，年齡14-78歲，其中尿毒癥晚期117例，急性腎功能衰竭15例，農藥中毒37例，置管時間最短5天，最長10個月，均選用頸內靜脈置管。

1.2 方法 選用美國Quinton公司生產帶滌綸套雙腔導管（型號13.5Fr×36cm）；

在置管之前，讓患者了解置管的適應證，近期及遠期并發癥等，與患者簽訂手術知情同意書，應用Seldinger技術行導管置入術。

2 結 果

169例患者穿刺成功率99%，帶管時間5天-10個月，無并發癥151例，有并發癥18例；其中傷口局部滲血11例，導管功能不良4例，感染1例（導管血培養革蘭氏金葡球菌陽性），導管脫落1例，誤入動脈1例；經過穿刺局部傷口壓迫、嚴格穿刺點無菌清毒，導管內尿激酶溶栓，抗生素導管內封管等護理，所有患者并發癥均恢復良好。

3 護理體會

3.1 術前宣教 置管前向患者及家屬介紹頸內靜脈置管的用途、必要性、部位及方法，可能出現的近遠期并發癥，征得家屬及患者同意并在知情同意書上簽字，保證置管手術順利進行。

3.2 感染的預防 穿刺前認真檢查導管裝置是否完好，皮膚消毒范圍要大（直徑應>8cm），插管時減少人員流動，嚴格無菌操作，穿刺成功后將導管固定牢靠，避免導管與穿刺口形成活動通道，插管后應每日用碘伏消毒穿刺點及縫針處，以防止細菌經皮下隧道逆行入血循環；患者要養成良好的個人衛生習慣，保持穿刺局部清潔干燥，注意局部皮膚衛生，敷料污染后及時消毒、更換；每次透析在更換敷料時要注意無菌技術原則，并觀察置管口有無紅、腫、滲液等臨床表現^[1]。如有感染及時做細菌培養；透析前后，導管接頭處要用碘伏消毒，接頭不要在空氣中暴露過久，在透析過程中30min-1h出現寒戰、高熱癥狀的患者，可以初步判斷為導管內感染^[1]；對于嚴重感染者，拔除導管^[2]；拔管24-48h后，可選用其他部位重新置管，血培養陽性者不可插管^[3]；暫時不能拔管者，行導管內血培養及外周血培養，并用抗生索加肝素封管。

3.3 導管功能不良的預防 插管后出現血流量不足早期通常是由于導管尖端位置或導管側孔與血管壁相貼造成，后期多是由于血栓引起，是導管廢棄的原因之一^[4]；嚴禁在導管接頭處抽血、輸液，如必需經導管大量輸液，則輸液后導管需肝素封管，以防堵塞。

3.4 出血的預防 置管術中注意動作輕，定位準，切忌用穿刺粗針多個方向反復試，術后嚴格觀察穿刺部位有無滲血。如有滲血可用無菌紗布折疊成小方塊放在置管出血處手指壓迫止血，避免反復更換敷料，必要時局部給予冷敷，同時注意觀察生命體征，及時發現有無壓迫氣管現象；調整抗凝劑劑量，必要時拔管止血。

3.5 導管脫落的預防 導管使用過程中，禁止牽拉導管；穿脫衣服時也要注意導管安全；平時更換敷料時，觀察縫線是否完好，發現有一側或雙側縫線脫落，應局部重新消毒縫合固定；如導管脫出，判斷導管是否還在血管內，如導管前端仍在血管內，皮膚穿刺處又無局部感染，可嚴格消毒后重新置入并固定^[5]，如果導管前端已完全脫出血管外，則壓迫穿刺點，防止大出血及局部血腫的形成；1例病人白天導管脫出，經合理護理后無大出血發生。

3.6 空氣栓塞的預防 穿刺插管成功后，即時夾緊導管夾，透析前檢查管路管道空氣是否排盡、有無漏氣；空氣報警器是否正常，透析中隨時檢查管道連接有無漏氣，隨時調整空氣捕捉器的液面，一般在3/4宜；透析結束空氣回血時，注意力要高度集中，速度不能過快，及時關泵，同時用血管鉗夾緊血管；若有少量空氣進人循環通路內，立即置患者左側頭低足高位，一旦有大量空氣進入體內，立即組織搶救^[6]。

3.7 誤入動脈的預防 穿刺點解剖位置清晰，定點準確，根據患者的具體情況掌握進針深度，進針方向不可過于偏內，開始穿刺時，應選用小針探刺靜脈，當穿刺者試穿失敗時，可行超聲引導穿刺，或更換穿刺部位，禁忌強行穿刺。一旦誤入動脈，回血呈鮮紅色，壓力大，應立即拔出穿刺針，局部壓迫止血，嚴密觀察患者意識、面色、血壓等，觀察呼吸是否正常，有無心悸、氣短，局部有無血腫大，延遲透析或進行無肝素透析；若有血腫，24h內予以局部冷敷，24h后予以局部熱敷。

血管通路是血液透析患者的生命線，如血管通路發生并發癥，患者需花費大量住院時間及費用，在血管條件差及老年患者尤為明顯；可能出現的各種并發癥均應引起醫務人員的高度重視并合理治療；作為一名血液透析護士要不斷的學習各種新技術、新療法，在工作中細心、耐心觀察患者病情變化及時給予處理，并在工作中總結經驗，不斷提高理論及實踐技能，才能更好地為患者服務。

參考文獻

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