卵巢支持—間質(zhì)細(xì)胞瘤的臨床病理學(xué)觀察

【摘要】 目的 討論卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤的臨床病理學(xué)表現(xiàn)。方法 分析兩例卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤的臨床資料、病理表現(xiàn)、輔助檢查并查閱文獻(xiàn)進(jìn)行歸納總結(jié)。結(jié)果 卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤多以盆腔腫物就診，血游離睪酮水平升高，結(jié)合組織病理鏡下診斷，免疫組織化學(xué)檢查等可以確診。結(jié)論 卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤診斷主要依靠病理檢查，可結(jié)合臨床表現(xiàn)、輔助檢查等等。

【關(guān)鍵詞】 卵巢腫瘤；支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤；臨床病理學(xué)表現(xiàn)

文章編號：1004-7484（2013）-12-7083-02

卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤（Sertoli-Leydig cell tumor）是一類少見的腫瘤，病理特征是出現(xiàn)不同比例和不同分化水平的Sertoli細(xì)胞、Leydig細(xì)胞和纖維母細(xì)胞?，F(xiàn)經(jīng)過分析今年發(fā)現(xiàn)的兩例卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理檢查等，旨在提高該腫瘤的診斷水平。

1 臨床資料

病例1：女，39歲，平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)3月，發(fā)現(xiàn)盆腔腫物3日，查血游離睪酮3.02ng/ml，結(jié)合患者高雄體征，考慮為多囊卵巢綜合征，給予醋酸甲羥孕酮片及達(dá)因35調(diào)經(jīng)，一月后無明顯誘因出現(xiàn)下腹脹痛，偶有肛門墜脹感，以盆腔腫物性質(zhì)待查收入院手術(shù)。手術(shù)見左側(cè)卵巢囊腫直徑6厘米，表面光滑，色灰白，壁薄。

病例2：女，29歲，主因月經(jīng)紊亂一年，下腹痛一月就診。近一年3-6個月月經(jīng)來潮一次，B超提示卵巢巧克力囊腫，建議手術(shù)，患者拒絕，自行去外院口服中藥治療，一月后下腹痛加重，二次來院就診，B超提示卵巢囊實(shí)性占位，查血游離睪酮1.49ng/ml，結(jié)合月經(jīng)稀發(fā)，考慮卵巢囊腫，多囊卵巢綜合癥有可能，行腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中見左側(cè)卵巢腫物直徑5厘米，逆時針旋轉(zhuǎn)720度，表面光滑，色灰白，囊實(shí)性。

2 病理檢查及診斷

臨床送檢標(biāo)本大體檢查后，經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)制成石蠟切片，行HE染色鏡下診斷及免疫組織化學(xué)檢查。

病例1：送檢灰黃色囊皮樣組織一塊，體積3cmx2cmx2cm，壁厚0.3cm，部分區(qū)域增厚突起，可見小囊腔。鏡下可見腫瘤細(xì)胞彌漫分布，部分區(qū)域條索狀或?qū)嵭男」軤?，腫瘤細(xì)胞核小，圓形或卵圓形，胞漿少，核分裂像可見，局部區(qū)域可見裂隙樣結(jié)構(gòu)和囊腔，內(nèi)襯單層或數(shù)層立方形細(xì)胞，并可見胃腸道上皮。免疫組織化學(xué)檢查inhibin（+），calretinin（+），CD99（+），EMA（-），CD68（-），Syn（-）。病理診斷：伴有網(wǎng)狀分化的支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤，伴異源性成分。

病例2：送檢灰白灰黃相間碎組織一堆，體積4cmx3cmx3cm，質(zhì)韌。鏡下可見腫瘤細(xì)胞排列為實(shí)心小管，細(xì)胞柱狀，胞核向基底，小管被纖維組織分隔，局部區(qū)域腫瘤細(xì)胞排列為條索狀。核卵圓形，核仁不明顯，無核溝。免疫組織化學(xué)檢查inhibin（+），calretinin（+），CD99（-），CEA（-），EMA（-）。病理診斷：支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤（高-中分化）。

3 討 論

卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤是非常少見的卵巢腫瘤，也稱男性母細(xì)胞瘤、睪丸母細(xì)胞瘤。有人統(tǒng)計(jì)僅占性索間質(zhì)腫瘤的1%，而占卵巢原發(fā)腫瘤的1‰左右^[1]。一般分為5類：分化良好的腫瘤，中度分化腫瘤，分化不良腫瘤，含有異源成分的腫瘤和網(wǎng)狀型腫瘤。含有異源成分的約占此類腫瘤的20%，自1982年以來，僅有散在病例報道^[2]。支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤主要發(fā)生于10-30歲（平均25歲），青春期罕見，絕經(jīng)后不到10%.也有人報道網(wǎng)狀型腫瘤發(fā)生于較年輕婦女（平均年齡17歲）。分化良好的腫瘤平均發(fā)生年齡為35歲，分化中等及分化不良腫瘤則在平均年齡25歲好發(fā)。75%患者表現(xiàn)出雄激素過多的癥狀或體征，包括早期出現(xiàn)月經(jīng)稀發(fā)，繼之閉經(jīng)^[3]。乳房萎癟、痤瘡、多毛、禿發(fā)、聲調(diào)變低及陰蒂肥大等。血漿睪酮等雄激素水平可能升高。本組兩例均表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)，病例1出現(xiàn)多毛，病例2體征不明顯，二者血游離睪酮為3.02ng/ml及1.49ng/ml，均呈不同程度增高，故臨床均考慮為多囊卵巢綜合癥。

支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤一般較大，98%為單側(cè)發(fā)生，界限清楚，平均大小為13cm。切面實(shí)性，可見小囊或局灶出血，質(zhì)硬，灰黃色，結(jié)節(jié)狀。中-低分化者瘤體平均直徑15cm，切面呈囊實(shí)性，內(nèi)含透明黃色液體，囊內(nèi)壁有時可見息肉狀突起，實(shí)性區(qū)常呈分葉狀，出血壞死較明顯。網(wǎng)狀型支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤體積比一般的支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤大，平均17cm，部分切面呈海綿狀，伴出血，常有囊腔形成，囊壁光滑或見乳頭狀或息肉狀突起。而含有異源成分的腫瘤體積較大，有時切面可見明顯的出血壞死及充滿黏液的囊腔，灰黃色，質(zhì)脆。本組病例腫瘤體積均未超過10cm。例1腫物為灰黃色囊性，囊皮增厚區(qū)域切面可見小囊腔，內(nèi)充滿黏液。病例2腫物為囊實(shí)性，以灰白灰黃色相間實(shí)性為主。由于兩例均為腹腔鏡手術(shù)，送檢為破碎的組織。

高分化的腫瘤由一致的空心或?qū)嵭孕」芙Y(jié)構(gòu)組成，襯以分化較好的支持細(xì)胞，管內(nèi)可見嗜酸性分泌物。間質(zhì)內(nèi)Leydig細(xì)胞含量不等，可呈巢狀分布于小管間，少數(shù)也可成片塊狀排列。細(xì)胞一般無異型性，核分裂象罕見。中分化與低分化腫瘤組織學(xué)表現(xiàn)有多種類型及各種細(xì)胞的混合，通常在同一個瘤體內(nèi)的不同部位顯示不同分化。兩種細(xì)胞皆可呈現(xiàn)不同程度的未成熟性。中等分化的腫瘤細(xì)胞常呈結(jié)節(jié)狀或小葉狀分布，由疏松的纖維性間質(zhì)分隔。瘤細(xì)胞排列為空心小管狀、窄而短的條索狀或輪廓不清的片塊狀。瘤細(xì)胞呈柱狀、圓形、多邊形，細(xì)胞胞漿少或淡染，核小，圓形或有棱角，典型的呈高柱狀，葵花子樣，一端尖細(xì)，一端鈍圓。支持細(xì)胞和Leydig細(xì)胞可以含胞漿內(nèi)脂質(zhì)空泡，核異型性不大，偶爾也見奇異核，核分裂象少。纖維性間質(zhì)中可見較成熟的Leydig細(xì)胞成簇、單個或成片分布。低分化腫瘤一般為梭形細(xì)胞呈片狀排列，核異型性大，這些肉瘤樣區(qū)域核分裂象多見。

網(wǎng)狀型是指腫瘤組織呈相互吻合的裂隙樣腔隙結(jié)構(gòu)，重演睪丸網(wǎng)樣的小管狀網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。這一類型僅見于中、低分化支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤，當(dāng)網(wǎng)狀成分占整個瘤體的90%以上時，才診斷為網(wǎng)狀型支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤；如果網(wǎng)狀成分不足90%，則診斷為“支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤伴網(wǎng)狀成分”。網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)為局灶狀或呈大片狀，網(wǎng)狀腔隙襯以扁平、立方或柱狀細(xì)胞，胞質(zhì)少，細(xì)胞核規(guī)則，有小核仁，有絲分裂象少見；腔隙內(nèi)常含有濃縮的嗜酸性膠狀物，并見乳頭突起，乳頭大小不一，可有分枝。腫瘤間質(zhì)為纖維性組織或類似于卵巢皮質(zhì)樣，可夾雜有Leydig細(xì)胞成分。

約20%的中、低分化以及網(wǎng)狀型支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤中可見異源性成分。最多見的異源性成分是胃腸道黏液上皮^[4]。黏液上皮分化良好，少數(shù)可表現(xiàn)異型性。黏液上皮成分在腫瘤中所占的比例相差較大，少者只是鏡下局灶發(fā)現(xiàn)，多者可占瘤組織絕大部分。除黏液上皮外，其他異源性成分的相對比例和分化程度亦不等，既往已有報道的有不成熟軟骨島、骨骼肌、平滑肌、骨、脂肪、肝細(xì)胞、橫紋肌肉瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、類癌等成分。大約5%含有不成熟的骨骼肌和（或）軟骨^[5]。如果異源成分為黏液上皮，支持/間質(zhì)細(xì)胞常為中等分化，而當(dāng)出現(xiàn)間葉成分或肉瘤時，支持/間質(zhì)細(xì)胞也往往分化較差。腫瘤中的異源性成分是不影響患者的臨床經(jīng)過和內(nèi)分泌特點(diǎn)的。

免疫組化研究顯示，支持細(xì)胞的免疫表達(dá)inhibin，calretinin，低分子量角蛋白（CAM5.2）、廣譜角蛋白（AE1/AE3），還表達(dá)Vimentin、SMA、CD10，CD99等，不表達(dá)EMA。血清AFP升高者，腫瘤細(xì)胞也可呈AFP陽性。另外支持細(xì)胞內(nèi)常含雌二醇、睪酮，少數(shù)含孕酮。間質(zhì)細(xì)胞一般含睪酮，少數(shù)含雌二醇，偶爾還表達(dá)孕酮。本組2例均表達(dá)inhibin，calretinin，1例表達(dá)CD99。

這些腫瘤臨床惡性的發(fā)生率是10-30%，最可靠的惡性指征是在分期剖腹探查時發(fā)現(xiàn)有卵巢外擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移的證據(jù)，所有這些腫瘤都有侵襲性。疾病期別、腫瘤分化程度、存在胃腸以外的異源成分及手術(shù)時腫瘤破裂均影響預(yù)后^[6]。明顯的早期復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在12個月之內(nèi)。如果保留生育功能，建議行單側(cè)附件切除術(shù)，否則行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1] Rosai J，女性生殖系統(tǒng)；高子芬，潘增剛，裴斐.譯.見Rosai J，主編.回允中.主譯.阿克曼外科病理學(xué).下卷.第8版.沈陽：遼寧教育出版社，1999：1513-1537.

[2] Tsai CC；Collins SH，Swanger SJ Ovarian Sertoli-Leydig cell tumor in an amenorrheic hirsute patient.Changgeng Yi Xue Za Zhi，1996：191-195.

[3] 李聰，王輝.卵巢支持-間質(zhì)細(xì)胞瘤分泌雌激素1例報道.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012年第37卷第2期182.

[4] Ayhan A，Tuncer ZS，Hakverdi AU，et al.Sertoli-Leydig cell tumor of the ovary：a clinicopathologic study of 10 cases.Eur J Gynaecol Oncol，1996，17：75-78.

[5] Young R H 1993 Sertoli-Leydig cell tumors of the ovary：review with emphasis on historical aspects and unusual variants.International Journal of Gynecological Pathology 12：141-147.

[6] 袁耀萼，主譯.臨床婦科病理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，1998：454.