直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動脈的臨床觀察16例

【摘要】 目的 探討直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動脈的可行性及臨床療效。方法 回顧分析我院臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期行Dixon術(shù)的16例直腸癌病人行保留左結(jié)腸動脈的Dixon手術(shù)臨床資料。結(jié)論 臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期行Dixon術(shù)的直腸癌病人，行保留左結(jié)腸動脈的Dixon手術(shù)，能為吻合口提供更充足的血液供應(yīng)，降低吻合口漏的發(fā)生，近期效果滿意。

【關(guān)鍵詞】 直腸癌前切除術(shù)；左結(jié)腸動脈；臨床觀察

文章編號：1004-7484（2013）-12-7149-02

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，中國人與西方人比較，直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)病率高，比例為1.2：1-1.5：1。中低位直腸癌所占比例高，約為70%。直腸低位前切除術(shù)，即Dixon手術(shù)或稱經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)，是目前應(yīng)用最多的直腸癌根治術(shù)。吻合口瘺是直腸癌術(shù)后常見而嚴重的并發(fā)癥，而吻合口缺血是導(dǎo)致吻合口瘺的重要因素^[1]。保留左結(jié)腸動脈，保證結(jié)腸遠端血供是預(yù)防吻合口瘺的最重要的措施之一。

我院對術(shù)中判斷臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期行Dixon術(shù)的16例直腸癌病人行保留左結(jié)腸動脈的Dixon手術(shù)，保留左結(jié)腸動脈，在左結(jié)腸動脈分支以下結(jié)扎切斷IMA，取得了良好的手術(shù)效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男10例，女6例；年齡40-65歲，平均50歲。主要癥狀為粘液血便、排便習(xí)慣及性狀改變。術(shù)前均行電子結(jié)腸鏡檢查、活檢病理證實為直腸腺癌，并排除多發(fā)癌灶。腫瘤下緣距肛緣5-7cm。術(shù)前影像學(xué)檢查提示未侵及鄰近組織器官。Dukes分期：A期9例，B期7例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉。頭低腳高膀胱截石位。取左旁正中切口，剖腹探查，擬行Dixon術(shù)。按全直腸系膜切除術(shù)（TME）原則，直視下銳性解剖、游離直腸、乙狀結(jié)腸及其系膜，用閉合器于腫瘤下緣2-3cm閉合腸管，近端切斷，清除腸系膜下動脈根部周圍脂肪結(jié)締組織及淋巴結(jié)，于左結(jié)腸動脈發(fā)出平面切斷結(jié)扎IMA，保留左結(jié)腸動脈，于腫瘤近端約10-15cm切斷腸管，移走標本。斷端經(jīng)過消毒處理后，行吻合器吻合重建腸道，漿肌層間斷加固吻合口。檢查近遠兩端吻合圈是否完整；檢查吻合口張力及血運情況，檢查有無吻合口漏。后關(guān)閉盆腔腹膜并于骶前置雙管引流，自直腸旁戳孔引出。術(shù)后標本常規(guī)病理檢查。

統(tǒng)計手術(shù)時間、術(shù)中出血量，觀察術(shù)中并發(fā)癥、吻合口血運及張力情況及腸系膜下動脈行徑周圍淋巴結(jié)清掃的個數(shù)、術(shù)后局部復(fù)發(fā)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及吻合口瘺的發(fā)生率等情況。

2 結(jié) 果

本組16例術(shù)中判斷臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期行Dixon術(shù)的病人，無手術(shù)死亡病例，均成功保留左結(jié)腸動脈，手術(shù)時間80-110min，平均90min，術(shù)中出血40-80m1，平均60m1。所有病例術(shù)中無輸尿管及鄰近器官損傷，吻合口血運良好，無吻合口瘺。IMA行徑周圍淋巴結(jié)清掃個數(shù)為4-10個，平均6.5個；術(shù)后病理檢查證實上下切緣無殘留癌細胞，術(shù)后病理IMA根部淋巴結(jié)均為陰性，2例直腸上動脈起始部淋巴結(jié)為陽性。本組16例術(shù)后無發(fā)生吻合口瘺、肛管及吻合口狹窄等并發(fā)癥，隨訪至今無遠處轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后6個月盆腔局部復(fù)發(fā)。

3 討 論

自1982年Heald首次提出全直腸系膜切除（TME）的概念，有效的減小了患者術(shù)后排尿、排便及性功能的損害，提高了保肛率，現(xiàn)已作為直腸癌根治的最佳術(shù)式。對于TME，目前所存在的爭議之一就是對于IMA的結(jié)扎部位，即高位結(jié)扎或是低位結(jié)扎。前者即在IMA根部結(jié)扎，同時結(jié)扎左結(jié)腸動脈，并完成淋巴結(jié)清掃；后者則是左結(jié)腸動脈分支下結(jié)扎、切斷IMA，保留左結(jié)腸動脈。

IMA分出左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈及直腸上動脈。其中左結(jié)腸動脈起始處距IMA根部2-3cm，供應(yīng)降結(jié)腸，分升降兩支，分別與中結(jié)腸動脈和乙狀結(jié)腸動脈分支相吻合。在直腸癌前切除低位吻合術(shù)中吻合口的血運情況是影響吻合口愈合的一個重要因素^[2]。保留左結(jié)腸動脈，保證結(jié)腸遠端血供是預(yù)防吻合口瘺的最重要的措施之一。BuunenM等的研究建議行腸系膜下動脈根部結(jié)扎是沒有必要的，相比之下，80%的病人行低位結(jié)扎是可行的。而低位結(jié)扎相比高位結(jié)扎其對于近側(cè)結(jié)腸血供的影響較小，可以預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生^[3]。KazuhiroSeike等發(fā)現(xiàn)在低位直腸癌前切除中保留左結(jié)腸動脈能有效保證吻合口的血供^[4]。

因此臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期行Dixon術(shù)的直腸癌病人，行保留左結(jié)腸動脈的Dixon手術(shù)，為吻合口提供更充足的血液供應(yīng)，降低吻合口漏的發(fā)生，近期效果滿意。目前直腸癌手術(shù)時是否保留左結(jié)腸動脈尚存在爭論。由于目前病例較少且隨訪時間較短，本研究只是初步探討，尚存在許多不足和缺憾，今后應(yīng)作更深層次的探討，下一步的研究主要致力于更大樣本量的臨床研究，以期進一步驗證腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動脈的臨床療效。

參考文獻

[1] 韓廣森，趙玉洲，萬相斌，等.低位直腸癌保肛術(shù)后吻合口瘺防治[J].腫瘤研究與臨床，2007，22（10）：701-703.

[2] 余龍龍，陳震宏，陳棟.直腸癌前切除術(shù)后吻合瘺的危險因素及對策[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2009，15（1）：29-31.

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[4] Seike K，Koda K，Saito N，et al.Laser Doppler assessment of the influence of division at the root of the inferior mesenteric artery on anastomotic blood flow in rectosigmoid cancer surgery [J].Int J Colorectal Dis，2007，22：689-97.