優(yōu)質(zhì)護理模式下基層醫(yī)院護理文書記錄方法探討

【摘要】 為了基層醫(yī)院護理學(xué)科回歸原本位和護理?？频陌l(fā)展，如何借優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程的契機，把護理文書書寫即有利于護士記錄，又能夠作為法律依據(jù)提供，同時還利于護理專科發(fā)展，為護理人員撰寫論文和科研提供真實、可靠的依據(jù)，我們進行了近2年的不斷的探討和研究，表格也在工作中不斷完善，已經(jīng)形成一套記錄模式和管理模式，有利于提供法律依據(jù)、護理?？瓢l(fā)展。

【關(guān)鍵詞】 優(yōu)質(zhì)護理模式；基層醫(yī)院；護理文書

文章編號：1004-7484（2013）-12-7372-02

隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的深入開展，我國衛(wèi)生部頒布了關(guān)于加強臨床護理工作的通知，同時出臺了《2010年“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案》的通知，其中明確提出要對護理文件簡化，最好采用表格形式進行護理記錄，從而減少護士的護理記錄時間，使其能將大部分的精力投入到護理中，真正實現(xiàn)以病人為中心的護理，這對于提高護理質(zhì)量，減少護患糾紛有非常重要的意義。但是護理文書是對護理過程的記錄，在一定條件下其有非常重要的作用，所以如何簡化護理文書才能既保證了患者的安全，同時也確保護理文書的法律憑證作用成為護理中需要重點考慮的問題。為此，我們進行了深入的學(xué)習(xí)和研究，現(xiàn)就我們的做法做如下介紹：

1 做 法

1.1 明確護理文書概念 護理文書就是在臨床護理中形成的全部文字、圖表、符號等資料，主要記載的是護士對患者病情的判斷、觀察和護理的過程。護理文化能夠最直接的反映出患者在住院過程中病情的變化和醫(yī)院采取的何種治療和護理措施。

1.2 領(lǐng)會上級精神 我們認真組織護理質(zhì)量管理委員會成員學(xué)習(xí)研究衛(wèi)生部下發(fā)的文件精神，同時多次外出參觀學(xué)習(xí)，對相關(guān)護理文書記錄原則深入了解，例如，對護理文書的客觀性準確把握，在患者住院期間要對護理過程進行客觀記錄，護理記錄應(yīng)該做到專業(yè)和有效，減少不必要的護理文書寫作，護理文書寫作要提高效率，堅持每天護理進行護理文書寫作的時間不超過半個小時。

1.3 簡化記錄的原則 ①遵循責任、安全、和簡化的原則，保證病人安全和護士履行職責。②盡可能使用表格式護理記錄單。③護理記錄真實、客觀、準確、及時、完整、規(guī)范。④調(diào)整護理記錄書寫的內(nèi)容、方式、時間和場所，保證護士觀察及時，發(fā)現(xiàn)及時并有效處理和記錄。確保病人安全和醫(yī)療護理工作安全。

1.4 記錄表的設(shè)計 為了減少護士書寫時間，同時保證患者安全及護理學(xué)科發(fā)展，我們把護理文書記錄規(guī)范為表格式，其中，體溫單、醫(yī)囑單不做贅述，把完善各種評估單，如何書寫危重患者記錄單在此交流一下我們的做法：

1.4.1 首次護理記錄單 表格設(shè)計：制定?？频氖状卧u估單，包括病人的基本資料、護理評估（其中包括基本情況及壓瘡、、導(dǎo)管、跌倒墜床等的評估）、出院護理記錄1，通過首次評估，帥選出病人存在的主要護理問題，從而有目的地采取護理措施，觀察病情。對篩選出的護理問題進行對應(yīng)的評估，給予相應(yīng)的護理措施。

1.4.2 護理記錄單 按照國家衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳及四平衛(wèi)生局的相關(guān)要求，經(jīng)過了兩年的運行，各科室結(jié)合自己科室特點制定了?？频奈Ｖ鼗颊咦o理記錄單，體現(xiàn)專科特點（如心內(nèi)科危重患者護理記錄單，見表1），護士能夠按照表格中的項目重點的觀察和記錄，使護理記錄更加完整、準確、客觀。以前的護理記錄單的內(nèi)容沒有統(tǒng)一的規(guī)定，護理人員的臨床經(jīng)驗、業(yè)務(wù)水平和護理記錄書寫時間長短都影響著護理記錄的書寫質(zhì)量?，F(xiàn)在我們以表格的形式對記錄的內(nèi)容統(tǒng)一了標準，全面概括了病人各方面的資料。對特殊情況有較具體的記錄要求，如對實施護理侵入性操作時，對評估、告知及效果等要有記錄，現(xiàn)運行良好，護士記錄方便，而且不遺漏主要問題。

1.4.3 完善侵入性操作記錄 見表1。

備注：判斷方法 ①可抽出胃液；②氣過水聲；③管末端在水中無氣泡溢出（最好不采用）；④X—線。如洗出血性液時，立即停止洗胃，報告醫(yī)生。

2 試行后的反映

總體反映好，省時、明確觀察要點、實用，減少護士書寫的盲目性，杜絕了以往重復(fù)沒有重點的記錄；促進護理?？瓢l(fā)展。

3 討 論

3.1 通過此次捋順，護理人員認為專業(yè)知識能更好的應(yīng)用于臨床，在工作中能夠利用專業(yè)知識，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，自身價值能夠得以體現(xiàn)，使護理工作更加系統(tǒng)化，正規(guī)化。

3.2 通過采用表格式首次護理記錄單，縮短了護理記錄的書寫時間，使護士馬上發(fā)現(xiàn)病人現(xiàn)存或潛在的護理問題，制定相應(yīng)的護理措施，大大減輕病人痛苦，減少并發(fā)癥的發(fā)生，使病人滿意度由原來的91%-93%，提高至97%，在今年上級檢查工作中，患者滿意度達到100%。

3.3 通過調(diào)整護理文書的時間和書寫內(nèi)容，來保障病人安全，和提供護理行為的法律憑證。在完成護理觀察、評估或措施后立即書寫，實時記錄才保證及時、準確，才能客觀反映病人的情況保障病人安全。

3.4 加強了護理記錄書寫質(zhì)量管理 在每份護理記錄中均要求有護士長和責任護士的簽名，護士長要對護理記錄進行實時監(jiān)控，在護理部成立護理記錄抽查小組，由護士長親自帶領(lǐng)成員定期檢查，對存在的問題，在護理質(zhì)量管理委員會會議上大家共同研究、解決。

作為基層醫(yī)院，我們以此次簡化護理記錄為契機，結(jié)合優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動，改變原來護士就是機械的執(zhí)行醫(yī)囑，使護理人員向?qū)？苹较虬l(fā)展，使護理工作系統(tǒng)化，讓基層醫(yī)院護理工作與上級醫(yī)院逐漸接軌。

參考文獻

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