腹腔鏡在急腹癥中的應用

【摘要】 目的 探討腹腔鏡技術在外科急腹癥中的診斷及治療價值。方法 回顧性分析了110例腹腔鏡外科急腹癥探查及療效。結果 110例經腹腔鏡探查全部診斷明確，所有病例術后恢復順利，無術后并發癥及死亡。結論 急診腹腔鏡探查可以提高急腹癥的診斷率，降低隱形剖腹探查率。

【關鍵詞】 腹腔鏡；急腹癥

文章編號：1004-7484（2013）-12-7192-01

急腹癥是指突然發生劇烈腹痛而需要外科治療的疾病，其原因很多，機制復雜，變化多端，尤其是原因不明者，要求外科醫生作出快速、準確的判斷，而不允許花費更多時間做全面的輔助檢查。腹腔探查是明確急腹癥的重要診斷手段之一，隨著腹腔鏡技術的發展，運用腹腔鏡行腹腔探查術在臨床應用中已逐步普及。現總結本科自2010年9月至2012年7月運用腹腔鏡行腹腔探查術110例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組110例中男68例，女42例，年齡14-84歲，平均44歲。全部患者均以急腹癥入院，發病時間4-72h，平均18h。所有患者均于入院后24小時在全麻下行腹腔鏡探查。

1.2 手術方法 采用氣管插管靜脈復合麻醉。仰臥位，觀察孔通常選擇在臍部，但在既往手術切口涉及臍部，其周圍可能存在粘連時，應注意選擇觀察孔位置，必要時開放法放置第一個套管作為觀察孔。建立氣腹，氣壓為13mmhg，置入腹腔鏡探查。根據病變部位另做2-3個孔作為操作孔。腹腔鏡進腹后探查順序與剖腹探查原則相同，根據病變情況進行腹腔鏡下手術。如不能全腹腔鏡完成手術時，則在腔鏡輔助下完成手術，或中轉開放手術。

2 結 果

本組110例病例中69例闌尾炎患者中7例因腹膜后位闌尾或炎性包塊包裹等中轉開腹。28例胃、十二指腸穿孔，3例為胃癌穿孔，行胃癌姑息切除術，術后病理證實；其余均在腔鏡下下行穿孔修補術。2例膽囊穿孔行鏡下膽囊切除術，2例回腸憩室穿孔用鏡下切割閉合器行憩室切除，5例粘連性腸梗阻行鏡下粘連松解術，效果好，術后患者很快恢復。4例婦科疾病術中請婦科會診做相應婦科處理。

3 討 論

急腹癥是一種以急性腹痛為主要臨床表現的腹部急癥，原因多樣化，發病機制極為復雜。往往發病急，進展快，變化多、病情重的特點。若不及時診斷、治療，可能帶來很嚴重的后果。急腹癥的診斷主要依靠病史、體征和輔助檢查，對外科醫生的臨床經驗要求極高。因腹部臟器多，分布復雜，致病因素繁多，所以在臨床診療工作中，常有診斷困難、治療不及時的現象發生既往針對診斷不明確的該類患者，很大比例采用剖腹探查，但剖腹探查有失準確，存在一定比例的“治療過度”。隨著對腹腔鏡技術的掌握，現代腹腔鏡技術不僅能對急腹癥患者提供治療，而且能提供早期診斷，結束無休止的、昂貴的、毫無結果的檢查。在有放大效應且微創條件下全面探查腹腔，不但能發現更多的疾病，還能在探查后及時通過腹腔鏡行手術治療，避免了漏診和不必要的盲目開腹探查。腹腔鏡下治療優點主要有以下幾個方面：①腹腔鏡下腹腔沖洗更徹底，引流放置到位，引流更充分，治療效果更明確；②腹腔鏡手術對腹腔內臟器擾亂小，避免了空氣和空氣中塵埃細菌對腹腔的刺激和污染，手術結束前沖洗徹底，保持腹腔清潔。因而術后腸功能恢復快，可較早進食，又大大減少了術后腸粘連的因素。③腹腔鏡手術是真正微創手術的代表，創傷大為減小，手術過程和術后恢復輕松，痛苦少。④腹壁戳孔小、分散而隱蔽，愈合后不影響美觀。⑤戳孔感染遠比傳統開刀的切口感染或脂肪液化少。⑥腹壁戳孔取代了腹壁切口，避免了腹壁肌肉、血管和相應神經的損傷，術后不會出現腹壁薄弱和腹壁切口疝。相對開腹手術探查，腹腔鏡探查也有一定的局限性。主要表現在：①腹膜后臟器及半腹膜外臟器的診斷有一定困難；②缺乏手對病變部位的觸感，可能漏診細小病變；③對既往有手術史、腸梗阻的病例，有一定的危險性，甚至是禁忌證；④急腹癥時胃腸道準備不夠充分，也可造成腹腔鏡探查困難。腹腔鏡探查治療的治療與操作者的經驗、技巧有密切的關系。筆者認為腹腔鏡探查治療的指征主要有：①有明顯的手術指征或已明確診斷的急腹證；如急性闌尾炎、上消化道穿孔等；②診斷不明，但需手術探查的急腹癥；③腹部閉合傷和開放性損傷，腹腔內臟器傷情不明；④無明顯腹腔鏡探查手術禁忌證的。腹腔鏡探查手術禁忌證有：①既往復雜腹部手術史，或腹部大手術術后2周至3個月內，腹腔存在廣泛粘連者。②低血容量休克，大出血致血液動力學不穩定。③嚴重心肺功能不全者。④難以建立腹腔內操作空間者）嚴重的腹脹、腸管脹氣、難以建立腹腔內操作空間者。盡量減少腹腔鏡手術所致的并發癥：①氣腹相關并發癥如高碳酸血癥、皮下氣腫、縱膈氣腫或氣胸。②穿刺誤傷。③操作誤傷。④血管損傷。⑤輸尿管損傷。

綜上所述，腹腔鏡對急腹癥的診斷治療具有傳統剖腹探查不可替代的優勢，具有手術時間短、創傷小、出血少、損傷小、術后腹腔粘連輕、恢復快等優點，是一種相對安全、有效、診斷率高、診治一體的微創診斷治療方法，但要嚴格掌握手術適應癥及禁忌癥，充分評估手術對患者本身的利弊，一切以患者為中心，充分發揮其優點。總之腹腔鏡在急腹癥中的應用值得在臨床上進一步的推廣和應用。

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