1568例中、重型顱腦損傷的救治回顧分析

【摘要】 目的 探討分析中、重型顱腦損傷的救治。方法 選取我院自2009年3月至2013年3月收治的1568例中、重型顱腦損傷患者臨床資料進行回顧性分析，觀察疾病死亡率、死亡原因等，并給予有效的救治及處理合并傷措施。結果 12歲以下兒童主要以墜落及交通事故傷為主，青壯年及老年人主要以交通事故傷為主。常見損傷類型為硬模下血腫、腦卒裂傷、蛛網膜下腔出血，死亡。合并傷主要有胸膜閉合性損傷、顱骨骨折及四肢骨折，給予積極針對性治療，存活1338，存活率為85.33%。結論 及時準確的判斷中、重型顱腦損傷并給予及時治療方案，對合并傷及并發癥同時治療有助于降低傷殘及死亡率，具有重要臨床意義。

【關鍵詞】 中、重型顱腦損傷；合并癥；并發癥；救治；存活率

文章編號：1004-7484（2013）-12-7108-01

經濟發展的同時，各種交通事故及墜落事故不斷增加，顱腦損傷人數逐年遞增，嚴重威脅人們安全。顱腦損傷作為惡性病癥，病情復雜且進展較快，若不能接受及時有效的治療，會導致患者傷殘及死亡，為對近年來顱腦損傷患者臨床特點進行分析，探討有效的治療方法，筆者對我院自2009年3月至2013年3月收治的1568例中、重型顱腦損傷患者進行研究分析，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院自2009年3月至2013年3月收治的1568例中、重型顱腦損傷患者，男896例，女672，其中0-12歲265例，平均年齡（6.7±2.5）歲，13-45歲599例，平均年齡（36.7±4.3）歲，46歲以上672例，平均年齡（75.1±3.8）歲。受傷原因：交通事故1155例，高空墜落232例，打擊傷104例，不明原因77例。其中閉合性腦傷1396例，開放性腦傷172例。受傷至就診時間：≤2h者583例，3-6h者705例，7-12h者244例，>12h者36例。

1.2 顱腦損傷情況 患者入院均立即接受MRI及顱部CT檢查，其中顱腦損傷嚴重689例，原發腦干傷166例，彌漫性軸索損傷98例，硬膜下血腫（合并腦挫傷）653例，硬膜外血腫362例，腦內血腫69例，創傷性蛛網膜下腔出血801例，顱骨粉碎凹陷骨折127例，大部分患者伴隨1-3種不同損傷。

1.3 臨床表現及合并癥 昏迷1205例，嗜睡256例，精神萎靡107例。一側瞳孔散大302例，雙側瞳孔散大108例。GCS評分：≤8分者790例，9-12分者568例，13-15分者210例。入院后病情加重，30分鐘內出現嚴重意識障礙，GCS評分下降≤者322例。合并癥：顱面復合傷563例，肢體骨折338例，血氣胸或肺挫傷216例，腹部損傷68例，休克24例。

1.4 方法 患者入院后立即接受常規治療，并根據情況進行手術治療，包括合并傷在內共進行1256次手術，行開顱清除壞死組織、血腫去骨瓣減壓術883例，單純血腫清除185例。患者術后立即給予脫水、抗炎、吸氧、補液、營養腦細胞等對癥治療，對于昏迷狀態下患者行氣管切開輔助呼吸，同時加強護理，并用降溫毯進行亞低溫治療。

2 結 果

手術前死亡165例，術后死亡65例，死亡率為14.67%，手術成功生存1338，存活率為85.33%。其中術后恢復良好，恢復正常生活能力，無或輕微神經功能障礙662例，占42.22%；出現中度殘疾，生活可自理358例，占22.85%；重度殘疾，生活不能自理154例，占9.82%；喪失意識，植物生存狀態164例，占10.44%。

3 討 論

12歲以下兒童顱腦損傷多是由高空墜落及交通事故引起，這與兒童自身安全防范性差有著直接關系，兒童年齡低，危險因素預見力較差，因此易發生事故。兒童腦部生理解剖存在特異性，與成人存在較大差異，頸肌發育不完全，頭顱相對較大，因此當發生意外事故時，損傷幾率相較其他部位更大。小兒顱骨彈性大，受到外力沖擊時可緩沖，顱內腦組織慣性移動較輕，因此沖傷發生率更低。小兒顱骨較薄，發生骨折可能性更大，骨折塊會刺破硬膜從而導致硬膜下血腫及腦挫裂傷從而繼發腦內血腫。顱骨硬腦膜中動脈溝淺，顱骨與硬膜黏連筋膜，因此發生硬膜外血腫的幾率小于成人，然而可能會出現遲發硬膜外血腫，尤其是骨折線靠近矢狀竇時，因此在小兒治療中應該對病情密切觀察，并隨時進行CT復查，及時發現病情。血腫形成機制主要是由于靜脈竇骨折處的板障血管、硬膜表面的細小血管，導致靜脈滲血而形成。青壯年顱腦損傷特點主要包括：并發癥較多，多同時出現胸膜閉合性損傷及肢體骨折，引起損傷原因多為交通事故，這是由于青壯年多喜駕乘摩托車等交通工具，車速較快，沖力大，因此沖撞力較大，對顱腦損傷較大，患者受傷后出現明顯的意識障礙，同時多發原發性腦干損傷。青壯年顱腦損傷常伴隨硬膜下血腫、顱內血腫及腦挫裂傷，預后較差，因此傷殘率及死亡率較高。青壯年多需二次開顱手術，這是由于遲發血腫所導致的缺血所引起的占位效應，首次進行去骨瓣減壓術及清除血腫后，顱內壓會明顯降低，從而導致血腫面積擴大或其他部位的出血現象，同時患者多伴隨多處開放性傷口，污染較為嚴重，因此常出現休克狀態。老年患者顱腦損傷主要以交通事故為主，其次為跌傷，老年患者受傷后早期主要表現為腦膜刺激征，其次為肢體運動障礙，疾病發展至晚期后則出現瞳孔異常。老年患者腦部萎縮、蛛網膜下腔擴大、腦實質減少，同時血管彈性減弱，受到創傷時顱腔內腦組織移動范圍更大，從而導致皮層血管、橋動脈及顱底血管出現損傷出血，并導致硬膜下血腫、蛛網膜下腔出血及腦挫裂傷。患者受到損傷后腦組織出現旋轉及移動時會導致腦干扭曲，因此老年患者受傷后昏迷時間較長，意識障礙較重，同時老年患者體內環境較差，合并基礎病較多，因此顱腦損傷后會導致病情加重，同時引起多種并發癥，預后較差。

目前臨床關于影響顱腦損傷預后影響因素報道較多，然而影響因素較多，同時相互關系較為復雜，因此臨床研究所得結論也存在著一定的差異。郭輝在研究中采用Logistic回歸篩選獨立影響因素，通過對預后及各影響因素之間的關系，最終發現血糖、腦疝、年齡、體溫及GCS等是影響重型顱腦損傷患者預后的重要因素。因此在臨床治療中，要注意對腦疝的觀察，對于出現的腦疝及時進行處理治療，可采用亞低溫治療降低顱內壓，從而提高腦灌注壓，從而促進腦循環的改善。高熱會導致腦部代謝加快，腦組織細胞乳酸出現堆積，從而導致腦細胞酸中毒的出現，導致中心粒細胞的活性及谷氨酸鹽釋放增加，嚴重影響預后。同時研究發現，高血糖是導致植物生存及死亡的另一重要原因，損傷部位與血糖的變化有關，創傷后機體出現應激反應，體內大量釋放茶酚胺，血糖水平升高，同時重型顱腦損傷下，下丘腦及垂體前葉功能受到影響，導致高血糖。高血糖又會導致多種基礎性疾病，從而導致病情加重，從而嚴重影響預后。年齡較大患者機體免疫能力及自身修復能力較差，耐受性較差，因此出現重型顱腦損傷時預后較差，這就要求在治療時，加強對其護理，從而改善預后。

本次研究結果顯示，不同年齡患者病情特點不同，影響預后因素亦不同，因此在急救時要熟練掌握不同年齡患者具體情況，及時給予針對性治療，給予患者完善治療及護理，改善預后，促進患者康復。

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