肺動脈栓塞的心電圖表現(xiàn)及鑒別診斷探討

【摘要】 急性肺動脈栓塞目前已經(jīng)成為了我國常見的心血管疾病，它的發(fā)生是與多種因素有關(guān)的，屬于一種對人體危害非常大的疾病，如不及時治療，則很有可能導(dǎo)致死亡。心電圖診斷肺動脈栓塞還是很有價值的，本文對急性肺動脈栓塞的心電圖表現(xiàn)及與急性心肌梗死、左后分支阻滯等的鑒別診斷做出了相關(guān)描述，為大家提供參考。

【關(guān)鍵詞】 肺動脈栓塞；心電圖表現(xiàn)；鑒別；診斷；探討

文章編號：1004-7484（2013）-12-7151-02

心電圖檢查作為一種臨床診斷過程中常用的一項檢查項目，被廣泛的應(yīng)用于各類疾病的診斷當(dāng)中。心電圖診斷肺動脈栓塞的臨床效果十分突出。為了進一步提高我院診斷肺動脈栓塞的準(zhǔn)確性，筆者結(jié)合多年的工作經(jīng)驗，對肺動脈栓塞的心電圖表現(xiàn)及鑒別診斷進行了淺顯的研究和探討，現(xiàn)報道如下。

1 急性肺動脈栓塞的心電圖改變

肺動脈被血流中的栓子阻塞稱為肺動脈栓塞，部分病例因肺動脈血流完全斷絕而致肺組織壞死稱為肺梗死。據(jù)相關(guān)的調(diào)查資料顯示，急性肺動脈栓塞心電圖的診斷的相關(guān)特征受心電圖記錄時間以及栓子體積的影響較大，在此基礎(chǔ)上，如果患者在具有既往肺疾病同樣也會加重心電圖的表現(xiàn)，導(dǎo)致心電圖改變。據(jù)統(tǒng)計，急性肺栓塞患者心電圖診斷完全正常的幾率僅為10%-25%之間不等，我院在2010年10月至2012年10月期間收治的65例急性肺栓塞患者當(dāng)中，僅有7例患者的心電圖完全正常，占10.77%。

1.1 肢體導(dǎo)聯(lián)改變

1.1.1 SⅠ、QⅢ、TⅢ型 即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波及T波倒置，臨床診斷中將這種情況成為稱為SⅠQⅢTⅢ。是一種較為常見的肺栓塞心電圖改變，但是并不具有相應(yīng)的特異性，在肺動脈栓塞的基礎(chǔ)上，還可以表現(xiàn)為左后分支阻滯以及正常變異等。

急性肺栓塞患者在發(fā)病幾個小時后會出現(xiàn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波現(xiàn)象，最初的表現(xiàn)為既寬又淺，在發(fā)展過程中逐漸的變窄并加深，連續(xù)幾天或者數(shù)十天后方會逐漸的慢慢消失。Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯Q波，其后繼以R波，呈QR型或qR型（不出現(xiàn)QS型），Q波一般達不到梗死性Q波的標(biāo)準(zhǔn)，其寬度<0.04S，深度<1/4R波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波倒置，T電軸位于-30°左右，投影在Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的負(fù)側(cè)，故出現(xiàn)T波倒置。

1.1.2 額面電軸右偏 據(jù)相關(guān)的調(diào)查資料顯示，肺栓塞患者的QRS電軸既可以表現(xiàn)為左偏，還可以表現(xiàn)為右偏，甚至是無法檢測的變化。臨床資料顯示，大部分肺栓塞患者的QRS電軸表現(xiàn)以右偏和無法檢測居多。通常情況下，患者在發(fā)病后QRS電軸會較正常情況下向右偏20度左右。

1.1.3 Ⅱ?qū)?lián)P波增高 肺型P波可能由于右心房肥厚或右心房擴大所致，但肺動脈栓塞常出現(xiàn)心動過速，故P波增高是由于心動過速或其它機制所致，不易肯定。

1.2 胸前導(dǎo)聯(lián)改變

1.2.1 T波倒置 胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置亦為急性肺栓塞常見的心電圖改變之一（約40%），持續(xù)時間也比其它心電圖改變略長，可持續(xù)3-6周，最常見于V1-V3導(dǎo)聯(lián)（50%），V4-V5導(dǎo)聯(lián)也可累及（13.6%）。胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置多呈對稱性，倒置的深度不等，一般自右向左逐漸變淺，借此可與冠心病相鑒別，亦可作為評價療效的指標(biāo)（如溶栓治療）。

1.2.2 ST段改變 少數(shù)患者可出現(xiàn)V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，呈弓背向上圖形，與急性心肌梗死不同，本病右胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高程度較輕，無急性心肌梗死ST段抬高的演變規(guī)律。此外，少數(shù)患者V5、V6導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)輕度ST段下移，呈水平狀，也可僅呈ST段水平延長、ST-T交角變銳，提示可能由于心肌缺血所致。

1.2.3 重度順鐘向轉(zhuǎn)位 胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的順鐘向轉(zhuǎn)位，過渡區(qū)左移至V5、V6導(dǎo)聯(lián)，有時V1-V6導(dǎo)聯(lián)均呈rS型，重度順種向轉(zhuǎn)位在肺動脈栓塞心電圖檢測過程中較為常見，持續(xù)時間或長或短，短時僅能維持幾個小時，長時則可以維持改中狀況數(shù)十天。據(jù)統(tǒng)計，我院在2010年10月至2012年10月期間收治的65例患者當(dāng)中，共有22例患者的心電圖檢測中出現(xiàn)了重度順鐘向轉(zhuǎn)位的現(xiàn)象，占33.85%。

1.3 心律失常

1.3.1 竇性心動過速 據(jù)相關(guān)的調(diào)查資料顯示，當(dāng)急性肺栓塞患者發(fā)生心律失常時，竇性心動過速是作為常見的臨床表現(xiàn)。臨床診斷上認(rèn)為當(dāng)患者的心率超過每分鐘90次時，具有一定的診斷價值。據(jù)統(tǒng)計，我院在2010年10月至2012年10月期間收治的65例急性肺栓塞患者當(dāng)中，共有30例患者在診斷過程中出現(xiàn)過不同程度的竇性心動過速癥狀，占46.15%。

1.3.2 右束支阻滯 其發(fā)生率約為25%左右（6%-67%），是一種非特異性的心電圖指標(biāo)，無確診意義。可伴右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，T波直立，酷似前間壁心梗或前壁心肌梗死，V1、V2（甚至V3）導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)rsR'型或RSR'型，表現(xiàn)為完全性或不完全性右束支阻滯，持續(xù)可達數(shù)日至數(shù)周。

1.3.3 房性心律失常 本病常可并發(fā)房性快速性心律失常如房性心動過速、心房撲動、心房顫動等，多為一過性，當(dāng)患者的心率變快時，患者體內(nèi)血流動力學(xué)的變化將會變得十分明顯和突出，因而導(dǎo)致對已經(jīng)存在的心肌缺氧和循環(huán)衰竭等問題引起的癥狀持續(xù)加重甚至是惡化。

2 肺栓塞患者心電圖的鑒別診斷

據(jù)統(tǒng)計，急性肺栓塞心電圖具有不同形式的改變，并且心電圖的改變形式會受栓子大小以及患者發(fā)病時間、檢測時間以及次數(shù)等相關(guān)因素的影響，少部分急性肺栓塞患者的心電圖診斷結(jié)果完全正常。在其他疾病的臨床診斷過程中同樣也出現(xiàn)過心電圖檢測結(jié)果類似急性肺栓塞的相關(guān)病例。從中，我們不難發(fā)現(xiàn)，采用心電圖診斷急性肺栓塞具有一定的局限性，主治醫(yī)生在對患者進行診斷時，應(yīng)該根據(jù)患者所表現(xiàn)出的相關(guān)臨床癥狀和體征，同時結(jié)合血氣分析以及相關(guān)影像學(xué)檢查的結(jié)果，從專業(yè)的角度對患者的病情進行綜合的分析和判斷，最后得出結(jié)論。肺栓塞心電圖檢查雖然具有多樣性，不具有特異性，但是對肺動脈栓塞診斷具有十分重要的作用和意義。

2.1 急性心肌梗死 據(jù)相關(guān)的臨床資料指出，患者在發(fā)生急性肺栓塞時會感受到不同程度的胸痛反應(yīng)，當(dāng)心電圖檢測中出現(xiàn)類似下壁或者前間壁心肌梗死圖形時，則十分容易發(fā)生誤診，將急性肺栓塞誤診為急性心肌梗死，一般而言，肺動脈栓塞絕大多數(shù)出現(xiàn)竇性心動過速，而AMI既可出現(xiàn)竇性心動過速，也可出現(xiàn)竇性心動過緩；另外，急性心肌梗死的心電圖檢測中ST-T改變持續(xù)的時間較長，并且具有一定的演變規(guī)律，而急性肺動脈栓塞心電圖檢測中ST-T改變持續(xù)的時間較短，演變并沒有規(guī)律性可言；急性心肌梗死較少同時發(fā)生下壁與前間壁缺血、損傷和（或）梗死圖形。

2.2 左后分支阻滯 肺動脈栓塞與左后分支阻滯均可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，兩者不同點為：

2.2.1 前者多有臨床癥狀及心動過速，而后者多無臨床癥狀，心率在正常范圍。

2.2.2 前者右胸導(dǎo)聯(lián)多有明顯改變，后者多無明顯改變。

2.2.3 前者電軸右偏位于+90°-+100°，而后者電軸可在+100°以右。

3 心電圖診斷肺栓塞的評價

結(jié)合本次研究活動所得的相關(guān)數(shù)據(jù)，筆者發(fā)現(xiàn)，采用心電圖診斷肺栓塞的敏感性并不是十分的理想，檢出的陽性率在很大程度上取決于患者病變的程度。如果患者的病變程度較輕，肺動脈分支栓塞較小，心電圖檢測的基本不會發(fā)生變化。因此，在發(fā)現(xiàn)心電圖檢測無變化時，并不能立即排除患者肺動脈栓塞的可能。而如果患者的病變程度較深，肺動脈分支栓塞較大，心電圖檢測中會表現(xiàn)出明顯的急性右心衰竭、低血壓等具有診斷價值的變化。同時，心電圖檢出陽性率的變化在受患者病變程度的影響之外，還受檢測時間、以及患者既往病史的影響。如果患者在接受心電圖檢測中發(fā)現(xiàn)多項明顯的肺動脈栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，則在一定程度上反映了患者肺動脈栓塞發(fā)生的可能性，同時，如果患者在發(fā)病前心電圖的檢測結(jié)果十分正常，則基本可以確定患者為肺動脈栓塞。

綜上所述，大部分患者在肺動脈栓塞發(fā)病后，心電圖檢測中均會出現(xiàn)不同程度的變化，但是檢測結(jié)果并具有特異性和確診性，因此，診斷醫(yī)生還需要對心電圖檢測結(jié)果進行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\斷和鑒別，爭取在最大程度上避免漏診和誤診等醫(yī)療事故的發(fā)生，提高肺動脈栓塞診斷準(zhǔn)確性，為疾病的發(fā)展趨勢和預(yù)后提供真實可靠的參考。

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