上海市綜合性醫院臨床實習護生自我防護現狀調查1）

張玲華，錢愛群

WHO在《2007年世界衛生報告——構建安全未來：21世紀全球公共衛生安全》的年度報告中指出，新型傳染病以每年1種或2種的“驚人速度”出現，新的疫情隨時可能發生，解決醫務人員職業防護問題刻不容緩。2003年嚴重急性呼吸綜合征（SARS）疫情中，一線醫務人員感染率達20%以上［1］。近年來，人類疾病譜的改變、病毒的變異、各類高新尖儀器設備的使用和新型生物制劑的層出不窮，使得醫護人員可能造成職業危害的因素越來越多樣化、復雜化。實習護生進入臨床后不可避免地暴露在各種職業危害中。由于他們剛走出學校步入臨床，且年齡較小、環境生疏、經驗不足、技術欠熟練以及來自各方面的壓力，故工作中更易受到傷害。為了解臨床實習護生職業防護現狀，對上海市6所綜合性醫院全日制護理專業學生在臨床實習過程中的職業防護行為執行情況進行調查，為制定職業防護教育課程的初步框架提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 抽樣標準：目前在上海市醫院進行臨床實習的全日制護理院校學生，臨床實習≥3個月，對研究內容知情同意。2012年10月—2013年2月采用分層隨機抽樣的方法，在上海市綜合性三級醫院和二級醫院中各抽取3所，選擇符合抽樣標準的研究對象360人，收回有效問卷357份。年齡17歲～26歲（21.3歲±1.3歲）；臨床實習時間5個月～10個月（7.1個月±1.2個月）。學校來源覆蓋本市14所護理院校，外地院校12所，其中公辦院校20所，民辦院校6所。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 基本情況調查表 內容包括學校、班級、學歷、年齡、性別、籍貫、入學時間、進入臨床實習時間、實習輪轉科室和乙型肝炎疫苗接種情況等。

1.2.1.2 職業防護行為執行情況調查表 由研究者在參考大量文獻的基礎上自行編制，并通過預試驗進一步完善。護生在臨床實習過程中的職業防護行為包括銳利器具的處置、器具的消毒、洗手情況、屏障性保護用物的使用、廢棄物的處置等內容。采用Likert 4級計分法，1分表示從不，2分表示有時，3分表示經常，4分表示總是，對于逆向回答的題目給予反向計分，所有題目得分之和即為職業防護行為得分，滿分64分，分數越高，說明職業防護水平越高。問卷編制完成后請5位專家對其內容效度（CVI）進行測評，CVI值為0.96。本研究中測得問卷的內部一致性Cronbach’sα系數為0.71，間隔2周的重測信度為0.72。

1.2.2 資料收集方法 選取15名符合條件的全日制護理專業臨床實習生進行預調查，檢測其對問卷的理解程度及信度。調查采用無記名方式讓護生利用小講課的時間在課堂上統一自行填寫，在收集資料前向研究對象詳細說明問卷的填寫方法和要求，請其根據自己的實際情況獨立完成。資料回收后，由研究者逐條檢查、核對，有漏項者及時補填，對于一些與客觀情況不相符的問題予以重新評價和核實，以確保資料合格。本次研究共發放問卷360份，刪除存在資料缺失或有明顯邏輯錯誤的問卷后最終得到357份完整的問卷，有效回收率為99.2%。

1.2.3 統計學方法 所有資料用SPSS 16.0統計軟件建立數據庫，并進行相應的統計分析。

2 結果

2.1 357名臨床實習護生的一般情況（見表1）

表1 357名臨床實習護生一般情況

2.2 職業防護行為執行情況及其影響因素 臨床實習護生職業防護行為總體得分為38分～64分（57.62分±4.09分）。民辦院校護生的職業防護行為得分（58.17分±3.82分）高于公辦院校護生（57.25分±4.23分）；上海院校護生的職業防護行為得分（58.16分±3.87分）高于外地院校護生（56.34分±4.31分）。但是不同實習醫院和性別的護生職業防護行為得分比較差異無統計學意義（P＞0.05）。不同文化程度的實習護生職業防護行為得分比較差異有統計學意義（F＝5.88，P＜0.01），兩兩比較顯示，中職護生職業防護行為得分（58.51分±3.46分）高于高職護生（57.80分±4.08分）和本科護生（55.85分±4.21分）。Spearman相關分析顯示，護生的年齡和職業防護行為呈低度負相關（r＝－0.13，P＜0.05），護生的職業防護行為得分與實習時間無關（P＞0.05）。職業防護行為的執行情況具體見表2。

表2 職業防護行為執行情況 %

3 討論

3.1 上海市臨床實習護生職業防護行為存在誤區 本次調查結果顯示，超過70%的實習護生曾經徒手將針頭或者手術刀片放入銳器盒，這是非常危險的。實踐表明，不安全的操作和不正確的個人操作習慣，均可造成自己或他人的銳器傷。醫務人員的職業暴露最常發生于徒手使用針頭、銳器使用后的轉運和處理、回套針帽、傳遞銳利的器械等環節。此外，國外多項指南都要求將注射器和針頭作為一個整體處理［2］，即不分離針頭。而在國內手工拆卸注射器及輸液器針頭后再扔入銳器盒的現象仍很普遍，甚至部分醫院要求工作人員剪下使用過的輸液頭皮針前端后再當做銳器處理，這樣無疑增加了醫務人員與污染銳器接觸的幾率，如確須去除，建議使用持針鉗。同時，本次調查發現，只有33.3%的實習護生在護理不同病人之間嚴格執行“一患一洗手”。超過一半的護生曾在用流動水洗完手之后用白大褂的背部擦干或者甩干。分析原因可能是自我防護意識淡薄，同時缺乏對病人的保護意識。同時，醫院手衛生設施不完善、設計不夠人性化等也是造成手衛生依從性較差的原因之一。長期以來，手衛生是醫院感染預防控制中最基礎也是最重要的干預措施。手衛生依從性水平從某種程度上反映了一個國家的醫療服務水平。對于醫務工作者而言，其接觸病人或病人的環境、暴露于病原體的幾率要遠遠高于其他人，為了保護病人和自身，其洗手時機、頻率和方法顯得尤為重要。賈學會等［3］調查發現，醫務人員在執行手衛生過程中，不規范的操作主要為揉搓時間不夠（＜15s），其次為揉搓方法和干手方法不正確。此外，本次調查顯示，還有44.0%的護生曾將污染的工作服帶回寢室清洗。唐曉蕓等［4］于2005年調查108名實習護生發現，所有護生均在自己寢室里清洗工作服；而只有27.78%護生用專門的用具并使用消毒劑，66.66%護生用日常的盆、桶；用來防護的工作服成了她們生活中的污染源。由此可見，防護知識的匱乏和防護意識的淡薄導致實習護生在職業防護行為方面存在多種誤區，亟須通過教育和培訓規范各種操作，樹立正確的職業防護觀念，提高職業防護技能。

3.2 積極開設職業防護教育課程，不斷完善相關領域研究 本研究還發現，民辦院校護生的職業防護行為水平高于公辦院校。目前民辦護理教育已成為我國護理教育事業的重要組成部分，民辦院校學生在活動能力、動手能力、組織能力、協調能力上表現出較強的能力。同時，上海院校護生的職業防護行為水平高于外地護生，說明在職業防護教育領域，不同地區的學校教育存在一定的差異。此外，本次調查結果顯示，本科護生職業防護行為水平均低于高職和中職護生，雖然本科護生在年齡、學習自主性、鉆研精神等方面高于高職和中職護生，但是由于其思想較成熟，具有較強的獨立自主性，職業防護行為的依從性反而不如其他低學歷層次的護生。因此，在今后的職業防護教育中，需根據不同學歷層次護生的特點進行有針對性的教育和培訓。本調查還發現，護生的職業防護行為能力并不隨實習時間的深入而相應提高，說明職業安全防護教育應該從醫學基礎教育開始，在他們剛剛接觸醫學知識的時候就學習并掌握有關職業衛生和職業安全的基本知識，逐漸樹立自我保護意識。在華盛頓召開的首屆“護士健康與安全”國際大會上提出的口號是“Caring for ourselves to care for our patients”，意思是：為了關愛病人，應先關愛自己。說明在職業防護教育中更新觀念至關重要。學習改變觀念，觀念改變行為，只有通過持續不斷的學習，讓護生認識職業暴露的危害，他們才會在工作中重視職業暴露的預防；知曉職業暴露的預防和方法，才會在工作中實施控制措施；掌握職業暴露后的處置措施，才會在未來的工作中發生職業暴露時做出正確的處理。目前，護理教育體系中開設系統的職業防護課程的院校較少。陳煉紅［5］調查發現，17所不同層次醫學院校中15所學校沒有開展職業防護教育，占88.2%，只有l所?？圃盒Ｖv授2h職業防護專題講座，1所中專學校在《護理學基礎》“隔離技術”中講授一節課護理專業防護知識，27.7%護生不知道什么是護理職業防護。林偉麗等［6］對福州市186名臨床實習護生調查顯示，只有一半的護生表示學校開設過職業防護的相關課程。孟發芬等［7］研究發現，護生職業安全衛生防護知識來源于“學校教育”僅占31.2%。上海市各大護理院校中，有些在《護理學基礎》或《護理技術》課程中穿插講授相關職業防護知識，有些則在實習前進行數小時的知識講座，缺乏一定的系統性。而且對于目前已開展的臨床護士或護生的職業防護教育培訓中，內容多局限在針刺傷等生物性危害及防護。相比之下，Whitaker等［8］報道英國33個開設護理文憑課程（Nursing Diploma courses）的護理院校中有10個單獨開設職業健康模塊或作為公共健康模塊的一部分，美國26所護校開設預防骨骼肌肉疾患的課程［9］。在研究領域，國內對于臨床護士職業防護與暴露現狀的研究較多［10，11］，研究方法多以經驗和體會為主，且多集中在手術室等單一科室［12，13］；而對于實習護生的研究相對較少，職業防護教育模式及其效果評價的相關資料則更少。

目前，社會對于醫護人員職業安全越來越重視，職業暴露后的緊急處理流程初步建立，職業防護教育制度和監管系統正在不斷完善中。為了減少職業暴露的發生，最大限度地保障護士的職業安全，開展護理職業防護教育勢在必行。

［1］ 繆曉輝.由小湯山醫院醫務人員的零感染率談SARS的個人防護［J］.第二軍醫大學學報，2003，24（7）：702－703.

［2］ Health Department U.Guidance for clinical health care workers：Protection against infection with bloodborne viruses［S］.London，1998.

［3］ 賈學會，賈建俠，趙艷春，等.醫務人員手衛生依從性率及手衛生方法調查分析［J］.中華醫院感染學雜志，2010，20（21）：3341－3343.

［4］ 唐曉蕓，譚偉，李玉肖.實習護生職業暴露現狀及防護知識的調查分析［J］.護理學雜志，2006，21（11）：60－62.

［5］ 陳煉紅.護理職業防護教育現狀調查［J］.實用預防醫學，2004，11（2）：406－407.

［6］ 林偉麗，彭山玲，余陳佳.護生職業損傷及自我防護現狀的調查［J］.解放軍護理雜志，2007，24（3）：22－24.

［7］ 孟發芬，張霄艷，田淑軍，等.實習護生職業安全衛生防護及其課程設置現狀調查［J］.護理學雜志，2008，23（7）：59－61.

［8］ Whitaker A，Wynn P，Williams M.Occupational health teaching for preregistration nursing students［J］.Nurse Educ Today，2002，22（2）：152－158.

［9］ Menzel N，Hughes N，Waters T，etal.Preventing musculoskeleta disorders in nurses：A safe patient handling curriculum module for nursing schools［J］.Nurse Educ，2007，32（3）：130－135.

［10］ 曹翠紅，馮晚蘭，李玉蘭.護理人員職業危害因素分析與防護［J］.護理研究，2010，24（11C）：3078－3079.

［11］ 凌鳳英，卓新.護士職業暴露調查研究及防護對策［J］.全科護理，2011，9（2B）：426－427.

［12］ 劉曉玲.結核科護士職業防護存在問題與管理措施［J］.齊魯護理雜志，2011，17（3）：107－108.

［13］ 陳麗莉，葉媛媛，潘彩清，等.手術室護士血源性傳播疾病職業暴露的防護研究［J］.中國實用護理雜志，2007，23（11C）：64－65.