TISS評分系統在ICU護理工作量與護士配比分析中的應用

肖 倩，徐振清，王 軍

重癥監護室（ICU）是醫院危重病人最集中的治療單元，病人病情隨時可能發生變化，監護和治療的任務較重。為預防院內感染，ICU不設陪護，所有護理工作均由護士獨立完成。護理人力資源管理將直接影響護理服務質量。國外研究顯示，護理人力配置與護理質量及醫院效率密切相關［1］。因此，對ICU護理工作量的準確評估，以設置合理的護理人力資源配置，已成為護理管理者的一項重要工作。為有效量化不同監護室工作量及人力資源配置合理性，量化護理人員的工作負荷，科學、客觀和有效地反映監護室護理工作量，幫助護理管理者合理使用護理人員，本研究使用治療干預評分系統（therapeutic intervention scoring system，TISS－28）對各監護室護理工作量進行測評，分析護士配比情況，為合理配置護理人力資源提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象與研究場所 本研究對北京市2011年4月—5月某綜合性三級甲等醫院神經外科ICU、神經內科ICU、胸血管外科ICU、呼吸科ICU、心臟科ICU的住院病人進行測評。病人或家屬同意參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 TISS－28評分系統 TISS是美國哈佛大學醫學院馬諸塞醫院麻醉科Cullen等［2］于1974年建立的測量工具，修訂于1983年［3］，常用來進行護理工作量的評估，計算ICU醫療資源分配與利用及成本核算等，目前在歐美被廣泛用于評估ICU護理工作量，通過量化24h內的護理活動來測量護理工作量。TISS于1989年被引入我國，最初是用來評價ICU的治療效果，確定設立ICU的重要性。TISS－28為1996年由TISS－76簡化而來，兩者相關系數為r＝0.93。國內外研究證實，TISS－28評分系統可操作性強，評估所需時間短（3min～5min）［4］，所得數據客觀、重復性好，具有良好的信度和效度。TISS－28主要由基礎治療、呼吸支持、心血管支持、腎臟支持、神經系統支持、代謝支持、特殊干預7個評估項目構成，每個項目又由若干個治療措施組成，將病人實際治療護理項目內容輸入TISS－28計算軟件內，將得出相應分值，分值越高，病人所需治療護理干預措施越多，并根據工作負荷程度換算為1分～8分。按照分值多少將病情由輕至重分為4個等級。Ⅰ級0分～9分，Ⅱ級10分～19分，Ⅲ級20分～39分，Ⅳ級≥40分，分數越高病人病情越重，需要的護理措施越多，需要的護士人數也越多。46.35分的TISS計分分值相當于1名有獨立工作能力的護士24h的工作量［4］，或者12h一個班次，每班1名護士。以12h一班護士計算，計算公式：每日需要理想護士數＝（每日ICU病人TISS得分總和÷46.35）×2。

1.2.1.2 自設問卷 主要用于收集病人的基本資料，包括監護室名稱、調查時間、病人床號、性別、年齡、身高、體重、入ICU時間、出ICU時間、診斷、住院號、血管活性藥物、血氣分析結果（pH、PCO2、PO2、SaO2、BE、HCO3－act、HCO3－std、K＋、Na＋、CO2、總量）、呋塞米劑量等。

1.2.2 研究方法 首先由熟悉TISS評分系統的專家對研究者進行培訓，以確保研究者熟悉評分細則，掌握評分方法。通過預試驗，由研究者和專家運用TISS評分系統同時對10例病人進行預測評，評定者間信度為0.997。研究期間要求當班護理人員在重癥記錄單上詳細記錄對病人的各項護理干預活動，并由研究者根據TISS評分系統記錄病人每日護理工作量評分。1例病人24h內TISS所有項目計分之和為該病人當天所需的護理工作量，每例病人1d的護理工作量得到1個TISS分值。每天所有病人的TISS計分總和計為該ICU當天的護理工作總量。每個ICU共評估2周，計14d。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件錄入數據，采用均數±標準差（±s）、頻數、構成比進行統計學描述，并對相關數據采用χ2檢驗、方差分析、配對t檢驗進行統計推斷。

2 結果

2.1 一般資料 共評估716例次病人，其中男424例次，占59.2%，女292例次，占40.8%，年齡8歲～94歲（60.49歲±18.61歲）。研究期間，神經外科ICU床位使用數14張～17張；神經內科ICU床位使用數10張～12張；胸血管外科ICU床位使用數10張～13張；呼吸科ICU床位使用數5張～6張；心臟科ICU床位使用數9張～12張。

2.2 5個ICU護理工作量評估情況

2.2.1 5個ICU日均護理工作總量 神經外科ICU每日護理工作量352分～482分（405.14分±32.15分）；神經內科ICU每日護理工作量206分～248分（230.07分±13.92分）；胸血管 外 科ICU每 日 護 理 工 作 量1 4 9分 ～3 1 8分 （2 1 3.6 4分 ±47.15分）；呼吸科ICU每日護理工作量93分～135分（122.14分 ±12.23分）；心臟科ICU每日護理工作量5 6分～1 9 1分（153.00分±35.60分）。

2.2.2 5個ICU病人病情分級（見表1）

表1 5個ICU病人病情程度分級 例次（%）

2.2.3 5個ICU操作頻次居前4位的項目（見表2～表6）

表2 神經外科ICU操作頻次前4位項目 %

表3 神經內科ICU操作頻次前4位項目 %

表4 胸血管外科ICU操作頻次前4位項目 %

表5 呼吸科ICU操作頻次前4位項目 %

表6 心臟科ICU操作頻次前4位項目 %

2.2.4 5個ICU護士人均護理工作量 每天人均工作量：神經外科為（62.96±9.22）分，神經內科為（38.35±2.32）分，胸血管外科為（46.62±9.38）分，呼吸科為（48.86±4.89）分，心臟科為（44.64±8.81）分，5個科室評分比較差異有統計學意義（F＝20.64，P＜0.01）。神經外科評分明顯高于其他科室。5個科室白班、夜班人均相對工作量比較見表7。

2.2.5 5個科室理想護士崗位數與實際護士崗位數比較（見表8）

表8 5個科室理想護士崗位數與實際護士崗位數比較

3 討論

在當前護理人力資源不足的條件下，用工時測定法計算工作量的傳統方法不僅耗時、耗人力，而且影響因素較多，測定結果的有效性較難評定［5］。TISS－28評分系統預測每位病人的護理需求，監測病人類別和所需的護理活動，測量護理工作的成果和績效，幫助護理管理者合理使用護理人員和分配工作量，提高了工作效率和護理質量。

3.1 不同ICU高頻率護理操作項目不同 本研究結果顯示，除心臟科ICU以Ⅱ級病人為主以外，其他ICU均以Ⅲ級病人為主，表明病人病情較重；人均護理工作量有3個監護室＞46.35分，與國內其他研究相似［6］，表明神經外科ICU、呼吸科ICU、胸血管外科ICU護理人員實際工作負荷過大，護士工作時間長、強度大，病房護士明顯缺編，不能滿足當前工作需要；另外2個ICU得分＜46.35分，表示護士負荷相對較小，可滿足當前工作需要。研究結果還可以看出，心電監護與2種及2種以上靜脈用藥占每個ICU的前2位，與靜脈輸液有關的護理項目占到護理工作的大部分。盡管護理的本質功能是照護而不是治療，目前我國護士輸液治療量的大幅度攀升，加大了護理工作的難度［7］。據報道，護士每天用于靜脈輸液準備工作的時數占護理總工時數的50%［5］。靜脈藥物配制中心的建立可以將護士從繁重的藥物配制工作中解放出來，讓護士有足夠的時間去照顧病人、觀察病情、實施臨床整體護理，同時有效減少病人的輸液反應及藥物對醫護人員的傷害，提高輸液質量，降低成本，減少醫療糾紛。這一服務在美、英、加、澳等國家已開展多年［8］，國內一些醫院也已經開展。而本組ICU靜脈輸液的配制由各科臨床護士完成。護士的職責范圍的擴展在無形中又增加了護理工作量，加重了護士的負擔。這些現象給護理管理者提出了開源節流要求：增加護士人數與減少護士非護理性工作量雙管齊下。

3.2 不同ICU護士人均護理工作量不同 夜班人均護理工作量均大于白班。從結果可以看出，神經外科ICU護士人均工作量與其他監護室之間差異明顯，其他ICU工作量比較差異不明顯，且5個ICU夜班人均工作量均大于白班。另外，TISS分級是以有豐富ICU工作經驗、可獨立勝任ICU護理工作的熟練注冊護士為前提［9，10］。研究表明，臨床經驗＜2年護士進入ICU，經驗不足，有緊張感，心理壓力大，開始工作較難適應，通過培訓方能完全適應ICU工作［9］。本組5個ICU中，均有多名護士工作尚不滿1年，尚未有獨立照顧重癥病人的能力，需與正式護士配班，因而在一定程度上又加重了護士人力短缺和加大了護士的工作負荷。護理人力資源的配置是否足夠是影響危重病人護理質量的重要因素之一，危重病人護理工作量無夜班與白班的差別、無平常日與節假日的差別，建議護士人力配置在基本滿足床位與護士之比的基礎上 應根據病人的實際護理工作量予以合理調配通過彈性排班達到均衡護理人員每一天每一班的護理工作量，以保證護理質量［11］。本研究結果顯示：心臟科ICU根據實際情況調配人力資源，采取增加“兩頭班”，合理配置白班及夜班護士人數，有效地緩解了夜班較白班工作量大的現象。

3.3 不同ICU護理人力資源配備比例不同，部分ICU配比不足 從本研究結果可以看出，由于每個監護室床位數差異及科室工作性質差異，神經外科ICU需要護士最多，其護理人力配比不足的情況較為突出，胸血管外科ICU、呼吸科ICU也呈現出人力資源配比相對不足的趨勢，神經內科ICU、心臟科ICU人力資源配置相對合理。由于操作項目頻次高低不同，外科與內科工作性質不同，神經外科及胸血管外科相對需要護士較多，這一現象反映我國ICU護理人員的相對不足。護理人力資源配備相對不足和護士超負荷工作已成為影響護理質量進一步提高及優質護理服務深入開展的重要因素［12］。護士只能將絕大部分時間和精力用于治療性護理，而忽略了基礎護理，不但影響護理工作質量，也是發生醫療事故的隱患。由于護理工作量過重，護理人力不足，護士常忙于執行手術、危重病人的醫囑和完成治療，重視完成硬指標的治療、護理工作，忽視了軟指標的護理內容，使病情的觀察缺乏深度，更談不上心理護理、與病人溝通，容易造成護理不到位，出現“高技術、少照顧”的現象［13］。因此，增加護理人員數量，盡量緩解一線護理人員壓力是一項長期的工作。

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