腹部手術后早期活動的護理研究進展

李 晶，常 云

術后早期活動是以Orem自理模式[1]為指導思想，確定并參與病人的活動，強調自我護理及調動個人的主觀能動性，努力提高病人活動能力，幫助病人提高自我護理能力，使被動護理變為主動護理，有利于病人早日康復[2]。促進病人術后早期活動和改善身體機能，使病人能盡可能地恢復是所有疾病術后的康復目標[3]，且術后早期活動可給病人的身體和心理康復帶來益處[4，5]。術后早期活動能保持全身肌肉的正常張力，促進身體各個系統的新陳代謝及血液循環，促進組織損傷的再生、修復和功能重塑[6，7]；減少肺部并發癥、下肢靜脈血栓形成等術后并發癥[8－10]；增加身體協調能力和自理能力[11]。還可減輕焦慮癥狀、改善睡眠質量、降低疲勞感、減少痛苦感和提升幸福感[12]。但有些病人認為大手術大傷元氣，術后應臥床靜養，而不愿活動；有些則害怕傷口疼痛或擔心出現傷口裂開、摔倒、引流管脫出等意外發生而不敢活動[13]，影響了康復的效果。目前，術后活動相關研究受到普遍重視，現將關于術后活動的護理研究綜述如下。

1 術后活動現狀

1.1 術后活動情況 Browning等[14]采用活動記錄器對50例上腹部手術后的病人研究發現，術后前4 d下床活動時間的中位數分別為3.0 min、7.6 min、13.2 min和34.4 min。王雅菁[15]對102例腹部手術后病人的調查發現，腹部手術后病人臥床時間最長72 h，24 h內下床的病人有81例，占79.41%。術后第一次下床時，有34.31%為無人協助，自己下床；有31.37%為家屬協助下床；有21.57%為護士協助；有8.82%為同病房的病友協助下床；有3.93%為護工協助下床。霍雅麗[16]對293例中等以上腹部手術病人術后活動的研究發現，只有50.5%的病人24 h以內下床活動，35.6%的病人在24 h～48 h下床活動，13.9%的病人在48 h以后下床活動。

1.2 對術后活動指導的需求 張丹云[17]對97例住院癌癥病人調查發現，需要術后活動指導的病人占67%，其中100%的專科及以上學歷病人，83.87%的高中學歷病人、25.93%的初中及以下學歷病人表示需要術后活動指導。另有研究報告，病人對早期下床活動的相關知識的健康教育需求依次為：“如何保護傷口”占58.82%，“早期下床活動的必要性”占57.84%，“早期下床活動的最佳時間”占55.88%，“如何減輕疼痛”占54.90%，“早期下床活動時會有哪些不適”占49.02%，“如何安排活動量”占47.07%，“如何防止意外摔倒”占45.10%，“如何保護輸液管”占37.25%，“如何保護引流管”占37.25%。病人對健康教育方式的需求依次為：“口頭講解”占55.88%，“發給病人書面材料”占24.51%，“邊示范邊講解”占19.61%。對首次下床活動的輔助需求為：“很需要”占47.06%，“需要”占46.07%，“不需要他人輔助”占6.87%，均為腹腔鏡膽囊切除術的病人。對具體施助人的需求依次是：護士占58.82%，家屬占27.45%，醫生占11.76%，護工占1.97%。

2 影響術后活動的因素

2.1 病人因素

2.1.1 認識誤區 病人及家屬常常對手術產生很多顧慮，認為身體挨了一刀可是件了不得的事，故病人表現得精神緊張、恐懼，術后甚至不敢動一下。有的病人以為術后早期活動會影響愈合，應該臥床靜養才有利于身體的康復。還有的病人術后受到親人、朋友比平時更多的關心體貼，甚至加倍的寵愛，這些人往往出于好心，勸慰病人不要動，好好休息，甚至會認為術后早期活動是醫務人員缺乏同情心，不顧病人痛苦等[17]。有的老年病人健康時就不喜歡活動，有病后更覺自己身體虛弱，加之家人的寵愛，依賴性極強，不愿活動，懶于下床[18]。有研究表明，腹部手術后病人早期下床前擔心發生意外者占78.43%。其中擔心的意外依次為傷口裂開（73.75%）、摔倒（63.75%）、輸液外滲（25.00%）、引流管脫出（16.25%）。而19.61%的病人不知何時下床，18.63%的病人不知如何下床，9.81%的病人不知道應該早下床。很愿意早期下床活動者占50.98%，愿意者占31.37%，無所謂者占11.76%，不愿意早下床活動者占5.88%[15]。

2.1.2 活動不便和不適 有研究者認為，手術后留置許多管道，如胃管、尿管、腹腔引流管、輸液管路等；活動時要手壓刀口，還要保護好各種管道很不方便；有的病人還會有惡心、切口疼痛等不適，這些因素均可造成病人活動不便[19，20]。另有調查發現，病人早期下床活動時多感到不適。67.65%的病人感到傷口疼痛，57.84%的病人感到疲乏，54.90%的病人感到傷口牽拉感 ，46.08%的病人感到心悸氣短，39.22%的病人感到頭暈，12.75%的病人感到腹部墜脹，12.75%的病人感到腰背部酸痛。其中74.51%的病人因傷口疼痛不敢下床、54.90%的病人無人輔助不敢下床、39.22%的病人身體虛弱無法下床[15]。

2.1.3 年老 由于老年人體內各主要臟器多有退行性病理變化，如腸蠕動恢復慢、膀胱收縮無力等，手術后恢復往往比較緩慢。此外，老年人因為骨質疏松、關節軟骨纖維化、韌帶彈性減弱、肌肉力量下降、平衡能力下降，也影響了老年病人的術后早期活動[21，22]。王鶴仙等[23]認為，年齡大的病人需家人照顧的依賴心理較強，生活自理的愿望較少，加上懼怕傷口疼痛和擔心運動對手術恢復的影響常常拒絕早期運動。Smith等[24]也發現，住院進行康復的老年人活動量較少。Bishop等[25]認為，對于平衡能力和活動能力不佳的老年人應采用有效控制疼痛和提高對指導依從性的方法來挖掘病人的最大潛力。

2.1.4 貧血 由于貧血會影響病人的組織供氧和臟器功能，貧血病人常常出現情緒低落、認知功能下降、疲勞、心動過速、心肺腎功能不全、嗜睡、抑郁、呼吸困難等癥狀[26]，從而影響病人下床活動。有研究發現，貧血嚴重影響癌癥病人的生活質量，隨貧血的加重，臥床時間變長[27]。Pierre等[28]發現貧血可限制活動，具有明顯惡病質的病人可能由于α介導的腫瘤壞死因子而不能耐受所有運動。Mellette[29]認為當血紅蛋白小于75 g／L時應中斷活動。

2.2 醫務人員因素 有研究認為，護士對病人術后活動指導與病人需求之間仍存在一定差距[15]。有文獻顯示62.75%的病人沒有接受如何保護引流管的指導，61.76%的病人沒有接受如何保護輸液管的指導，60.78%的病人沒有接受如何防止意外摔倒的指導，60.78%的病人沒有接受如何安排活動量的指導，58.82%的病人沒有接受如何減輕疼痛的指導，52.94%的病人沒有接受如何保護傷口的指導，44.12%的病人沒有接受早期下床活動時會有哪些不適的指導，30.39%的病人沒有接受早期下床活動最佳時間指導，11.76%的病人沒有接受早期下床活動的必要性的指導[15]。

3 術后活動的護理干預

3.1 心理干預 心理康復決定肢體功能的康復，病人只有戰勝自我，充分解除思想顧慮，才能積極主動配合運動康復護理。有研究者認為，術前即對病人進行耐心細致的宣教解說，使其充分認識到術后早活動的必要性和重要性，同時讓病人了解有關的手術知識，以消除緊張、恐懼心理和不必要的顧慮，使其術后積極主動的早期活動。同時告知病人術后活動可能會引起疼痛，使之有思想準備。在術后活動時要給予鼓勵，不要簡單、生硬地指責病人怕痛、嬌氣等，在協助與指導病人活動過程中，多鼓勵病人，以增強其自信心[30，31]。

3.2 術后活動的安全保證 護理人員應在保證活動安全的前提下，督促、指導、協助病人做有效的術后活動。活動應根據病人的耐受力和耐受程度逐漸增加活動量，特別是大手術、有多根引流管的病人，活動時更要注意安全，要保持引流通暢且防止脫落，勿扭曲、受壓。告知病人引流管的位置應低于恥骨水平，避免引流液反流引起逆行感染，并保持引流管通暢。術后使用腹帶來固定傷口，以減少活動時對傷口的牽拉[32]。趙霞[21]認為，可使用止痛泵持續術后止痛，痛前給藥的模式能有效地解除術后疼痛，提供更為良好的止痛效果和安全性，促進術后早期活動，提高術后生活質量。當病人切口疼痛明顯時，不要勉強，應給予必要的鎮痛處理后再讓病人活動，以減輕其痛苦，避免因活動不當而出現的并發癥[16]。對手術后活動有困難的病人，護理人員要嚴格按照護理程序進行評估、診斷、制訂計劃、實施護理措施等[33]。如定期給予翻身、扶助床上坐起、攙扶下地行走等。對留有陪護的病人，護士要和陪護人員一起扶助病人活動，只有在護理人員的協助和精心關照下，病人對術后早期活動才有安全感[19]。活動存在骨折及心、腎、呼吸衰竭和高血壓、腦出血、心絞痛等潛在的風險[21]。因此，建議在指導術后病人下床運動前應充分評估病人病情，詳細詢問病人的主訴、現病史、既往的活動能力、既往史、職業史，評估病人的心血管、呼吸、神經肌肉和骨骼系統的情況[34]。

3.3 下床活動時間 Allen等[35]認為，沒有證據證明術后臥床有益處，除了特殊情況，應盡早結束病人臥床。國外對384例病人研究發現腹部手術后早下床沒有危害[36]。術后病人除休克未恢復、高熱、全身衰竭、心肺功能不全、嚴重全身感染、顱腦外傷、游離植皮等外，護理人員都應盡量協助他們早活動[19，33]。國外是由專業的康復師從術后第1天就對病人進行術后活動的評估和指導[14]。Kirk等[37]報道，在促進腸切除病人術后胃腸道恢復的系列措施中，術后第1天即下床運動。Best等[38，39]的多個研究證實，左心導管置入術后的病人在90 min內早期活動是安全的，不增加并發癥的發生率，并可促進病人的舒適和生活質量。Black等[40]對使用4F導管進行冠狀動脈造影術后的2 172例病人研究發現，91%的病人可以在術后1 h下床活動，并不增加并發癥的發生率。Shah等[41]認為，機器人輔助的膀胱切除術的病人，手術當天即可下床活動。王林秋[19]認為，子宮肌瘤術后的病人，術后第1天可坐起在床上進行適量活動，第2天可下床活動。另有研究認為下床活動時間應視個體情況而定，年老體弱或有特殊情況者可延后1 d[42]。

3.4 活動的方法 國內有文獻認為，病人術后6 h即可開始早期活動[43]，指導病人主動活動四肢，主要做指、腕、肘、肩、髖、膝、踝、趾關節的屈伸動作，且幅度宜小、輕、緩，避免活動過劇牽扯切口導致疼痛[44]。術后6 h～24 h的活動方法為：①呼吸運動，病人取半坐臥位，微閉雙目，用鼻吸氣，縮唇慢慢呼出，呼氣時讓病人數數，數到7時發一個“撲”聲，吸呼比為1∶2或1∶3，4 h進行1次，每次1遍或2遍。同時指導幫助病人進行有效咳嗽，咳出呼吸道分泌物。②床上翻身，可左側臥位、平臥位、右側臥位交替進行。30 min至2 h 1次。③上肢運動，手指→肘關節→肩關節分別做屈、伸動作，每天2次，每次10遍；可用握手器輔助鍛煉。④下肢運動，包括主動活動和被動活動，每個關節要進行全范圍的活動，從趾端→足趾→踝關節→膝關節→髖關節分別做屈、伸、內翻、外翻動作，每天2次，每次10遍[13，45]。術后24 h～72 h的活動方法為：①呼吸運動，術后第1天鼓勵病人深呼吸，鍛煉方法同前，鍛煉時間為2 h 1次，每次5遍。給予叩背促進排痰；②床上翻身，30 min至2 h 1次；③擴胸動作，每天2次或3次，每次做5遍；④上肢運動，指導病人做上肢屈、展、上舉、握、拉運動，如用手摸前額、枕后，每次做10遍～20遍，每天2次或3次；⑤下肢運動：指導病人在床上進行屈、伸、抬、蹬等動作（如模擬踩單車），每天2次或3次，每次5遍；⑥起坐訓練，順序是靠坐、扶坐、自坐、床邊坐、垂足坐；⑦離床活動，手扶床站立、依扶站立、自己站立、床邊小范圍活動、床邊大范圍活動、隨意活動，每天2次或3次，每次15 min～20 min，視病人的具體情況給予適當指導，循序漸進，逐漸增加活動量[14，46]。

術后72 h后的活動方法為：在之前的基礎上逐漸增加病人的運動強度，以病人能夠站立完成各項運動，并逐步提高步行的速度和距離為主要目標[45，46]。

4 術后活動對康復的影響

4.1 促進胃腸功能恢復 有研究表明，腹部手術后的病人在無禁忌證的情況下，活動越早，排氣排便越快[2]。應有計劃地進行活動，通過肢體的活動促進局部和全身血液循環，改善支配內臟的自主神經功能，降低胃腸交感神經的興奮性，提高胃腸副交感神經的興奮性，增強胃腸道運動；體位變化可引起胃腸道反射而促進腸蠕動，加快腸內容物排出，促進胃腸功能恢復[30]。曹何瓊等[42]研究表明為病人制訂詳細的早期半臥位和早期活動計劃進行護理，病人不適癥狀明顯減少，首次肛門排氣時間、首次排便時間提前，拔除胃管時間明顯縮短，進食時間提前。王敏等[31]發現，腹式全子宮切除病人術前由主管護士詳細講解術后早期活動的重要性和方法，術后按活動計劃實施，觀察組病人胃腸功能恢復時間比對照組明顯提前，肛門排氣時間和排便時間縮短，進流食和半流食時間提早。羅云等[30]研究表明，婦科腹部手術后在無禁忌證情況下，有計劃的早期活動與胃腸道功能恢復時間呈正相關。韋桂源[47]認為責任護士全程指導并督促病人床上坐起、下床站立、攙扶其沿床邊行走等綜合干預措施可縮短病人下床時間及腸道恢復排氣時間。另有對腹腔鏡結腸切除術后的病人研究發現，早期下床活動和早期進食可縮短術后飲食耐受的時間，并不增加并發癥的發生率[48，49]。張榮利等[50]的研究還表明，術后早期活動的病人術后平均每日進食量增加。郭靜[43]報道心理干預、術后體位干預、早期活動干預等綜合措施可縮短首次肛門排氣、排便時間、改善食欲狀況及減少腹脹發生率。潘樹梅[51]對90例病人研究也發現術后早期康復功能鍛煉結合腹部按摩可縮短腸蠕動恢復時間、首次排氣時間、首次排便時間，促進病人食欲，降低腹脹發生率。

4.2 預防術后并發癥 術后早期活動是預防術后并發癥的最有效的措施，尤其是肺部并發癥和深靜脈血栓形成[52]。全身麻醉插管后病人的咽喉部不適，對咳嗽排痰造成一定的影響，如不及時鼓勵病人咳嗽排痰，肺部感染的可能性就增大。有報道腹部術后肺不張和肺炎的發生率為10%～75%[53]。早期積極活動可刺激通氣／灌注增加，促進分泌物的清除，增加上呼吸道生理性防御功能，防止肺部感染，促進體力恢復[53]。有資料報道，由于手術后血流緩慢，血液凝固性高，易引起血栓形成。腹腔手術病人下肢靜脈血栓的發生是40歲以上病人術后常見的并發癥，發生率可達25%～50%，而不典型病人漏診達50%以上。指導督促病人定時做下肢的主動或被動運動，如足背屈、膝踝關節的伸屈、舉腿等活動，病情允許時早期下床活動，可促進下肢靜脈血回流，預防手術后深靜脈血栓形成[54]。Carr等[55]對胃Roux en Y吻合術后并發癥的研究發現，術后早期活動可減少下肢靜脈血栓和肺栓塞的發生。Nakao等[56]對全髖關節置換術后病人的研究發現，早期活動可以降低D二聚體的值，預防深靜脈血栓形成。Verma等[57]認為，日間手術的病人術后早期活動和住院日的縮短減少了醫院相關感染的發生率和靜脈血栓的發生。McDonald等[58]對膝關節置換術后的病人實施術后24 h內下床活動的快速康復干預，研究發現可減少術后留置尿管的天數和輸血率。唐泓源等[59]對102例實施髖、膝關節置換的骨科住院病人研究發現，系統早期活動方案能夠降低關節置換術后深靜脈血栓形成風險。李春霞等[60]對100例腦出血術后病人的研究發現，系統早期活動方案的實施可提高下肢靜脈血流速度，安全、有效地預防腦出血術后病人下肢深靜脈血栓的形成。

4.3 早期活動干預的綜合措施對術后康復的影響 Chen等[61]對179例腹部手術后的老年病人的研究發現，包括早期活動、營養支持、治療性運動在內的HELP護理干預可以減少老年病人術后身體機能的下降程度及譫妄的發生率。Nakamura等[62]同樣發現，心臟瓣膜手術后的病人早期活動和心臟康復對80歲以上病人是安全和有效的，可降低瞻妄的發生率，增加病人出院后直接回家的機會。Lubawski等[63]報告，包括早期活動在內的綜合措施可以預防和治療術后腸梗阻。Basse等[64]研究發現，包括早期活動在內的快速康復干預可以預防腸切除術后肺功能的下降、預防運動狀態時心肺功能的下降。Kehlet[65]回顧文獻發現，包括早下床活動在內的結直腸癌術后快速康復治療可以提高肌力、活動耐力，增加肌肉。另有研究發現，包括早期活動干預在內的快速康復治療，縮短腸切除術后病人的住院日[66]，并可提高病人的滿意度[67]，可減少70歲以上腸癌病人術后并發癥[68]。Blom等[69]對食管手術后的病人進行包括早期活動在內的快速康復干預，也發現干預的病人住院日減少。Halawa等[70]對腎移植術后病人的研究證明，包括早期活動在內的綜合快速康復措施的正確實施可縮短住院日，并不增加并發癥的發生率。Perez等[71]研究認為，外科監護室的病人早期活動是安全可行的，其早期活動可明顯提高病人坐的平衡能力和出外科監護室的下床活動能力。

5 小結

近年來，術后盡早活動已經成為研究者的強烈共識，護理人員在術后活動形式和活動強度等方面做出了一些嘗試，均取得較好效果。目前在我國尚沒有專業的康復治療師對病人進行康復指導，術后活動的指導多是由護士通過向病人講解術后早期下床活動的重要性來鼓勵病人下床活動。但因為康復醫學的專業知識不足，護士很難對病人的依從性和實際運動量進行客觀評價，對病人術后活動的護理干預缺乏全程、連續和動態的評估、指導和評價體系，對于不同年齡不同疾病和不同手術方式的病人，護理人員多采用相似的健康教育方法，卻少有對特定人群和特定適應證的個體化的運動指導，不能滿足病人對術后活動指導的需求，導致病人不敢活動或不知如何活動。然而目前針對不同病人的術后活動情況的研究較少，不同病人術后活動和術后康復的關系的研究尚顯薄弱，制定和實施個體化的術后早期下床活動方案缺乏足夠的循證醫學證據支持和量化評價體系。因此，了解不同病人目前術后的活動情況，研究術后活動和術后康復的關系，分析影響病人術后活動的因素并探索干預方法是值得研究的內容。

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