子宮動脈化療栓塞聯合B超治療剖宮產疤痕部位妊娠療效觀察

陳 艷，李一春，趙愛明

(南華大學附屬第二醫(yī)院婦產科，湖南 衡陽 421001)

剖宮產疤痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指妊娠囊種植在前次剖宮產術后子宮前壁肌層切口瘢痕部位，是剖宮產遠期并發(fā)癥之一，常伴有嚴重并發(fā)癥如發(fā)生大出血，甚至子宮破裂、膀胱穿孔等風險。近年來，隨著剖宮產率的明顯上升，CSP的發(fā)生率也明顯增加。隨著介入治療技術的成熟和甲氨喋呤(MTX)成功應用，CSP保守治療取得了令人滿意的療效。本研究采用子宮動脈MTX化療栓塞聯合B超下清宮術治療CSP，觀察其療效，并與單純藥物治療CSP進行對比分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2010年6月～2013年12月住院的CSP患者42例，治療前均向患者詳細告知病情，自愿選擇任一項治療方案，全部病例術前均系統(tǒng)檢查排除嚴重的心肺、肝腎功能、凝血功能障礙及其他內科疾病。診斷標準：抽血查β-HCG確診妊娠并彩色陰道B超診斷標準為[1]：①妊娠物位于子宮前壁峽部剖宮產瘢痕處；②宮腔內未見妊娠物；③宮頸形態(tài)正常，內外口緊閉，未見妊娠組織；④妊娠物與膀胱間的子宮肌層缺失或連續(xù)性間斷；⑤絨毛著床部位肌層血流豐富，呈低速低阻型流速曲線。其中聯合治療組24例，子宮動脈MTX化療栓塞聯合B超清宮治療CSP，年齡28.9±6.5歲，剖宮產術史1次17例，2次及以上7例。藥物治療組18例，單純藥物治療CSP，年齡30.6±6.2歲，剖宮產術史1次13例，2次及以上5例。兩組患者在年齡、剖宮產術史等方面經統(tǒng)計學處理，差異無顯著統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究各組間病例基本情況見表1。

本研究治療采用藥物：注射用氨甲喋呤(MTX)(100 mg/支，江蘇恒瑞醫(yī)藥)，米非司酮膠丸(5 mg/粒*15粒，浙江仙琚制藥)，殺胚中藥(主要成分為紅花、川芎、丹參、三棱、桃仁、天花粉、莪術、蜈蚣、赤芍)。

1.2 治療方案

1.2.1 聯合治療組 ①子宮動脈MTX化療栓塞術：術前建立靜脈通道，上心電監(jiān)護。如有大出血患者抗休克同時行子宮動脈栓塞MTX化療。術區(qū)常規(guī)消毒鋪單，局部麻醉后行右側股動脈穿刺術，使用Seldinger穿刺技術將5.0F Cobro導管插入至右側子宮動脈，血管造影確認導管位于其內后注入MTX 50 mg，明膠海綿在透視下進行栓塞，再次造影確認栓塞成功后退出導管，同法栓塞左側子宮動脈。術后右下肢制動12 h，持續(xù)心電監(jiān)護，術后立即及術后4 h予抽血復查凝血功能并予使用肝素鈉抗凝治療，做好肺栓塞的防治工作，如遇大出血時行宮腔填塞或手術治療。②B超監(jiān)護下清宮術：于術后24～48 h內彩色B超監(jiān)護下行清宮術，并記錄出血量，術后預防感染，繼續(xù)記錄出血量，組織物送病檢。栓塞后每3天復查血β-HCG，每周復查肝腎功能、彩色B超及血常規(guī)直至正常。

表1 兩組病例基本情況的比較(例，％)

1.2.2 藥物治療組 每周予MTX 100 mg靜推，米非司酮25 mg/次，口服，3次/日，連續(xù)服用4天共300 mg，同時每日服用殺胚中藥治療。每3天復查血β-HCG，每周復查肝腎功能、彩色B超及血常規(guī)以觀察療效，同時記錄每日出血量。如出現異常進行相應處理，必要時停藥。治療過程中如無大出血(出血量大于500 mL)，則不行清宮術處理，待其自行吸收；如大出血時，由患者自行選擇急診介入后清宮或手術治療。

1.3 觀察指標

比較兩組治療成功率、陰道出血量、陰道流血時間、血β-HCG正常時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結 果

聯合治療組中有2例為大量陰道流血患者行急診子宮動脈MTX化療栓塞止血，所有患者均成功施行子宮動脈栓塞MTX化療，其中1例患者栓塞后出現陰道大量流血予急診手術切除妊娠病灶，1例患者清宮后陰道流血多行宮腔填塞術止血，未出現肺栓塞及卵巢栓塞等嚴重并發(fā)癥，以上2例均血β-HCG值>10 000 IU/L，彩色陰道B超提示胚胎存活，孕囊周圍血流豐富。藥物治療組2例化療過程中因不能耐受化療副反應行開腹手術切除妊娠病灶，4例化療過程中大出血行急診介入(同聯合治療組處理)治療均保守治療成功，3例患者化療過程中大出血選擇開腹手術切除妊娠病灶，其中1例行子宮次全切除術，以上大出血患者均血β-HCG值>10 000 IU/L，彩色陰道B超提示胚胎存活，孕囊周圍血流豐富。藥物治療組有病檢者及聯合治療組病檢報告均為可見絨毛組織。兩組療效對照見表2。

表2 聯合治療組與藥物治療組療效的比較

3 討 論

剖宮產疤痕部位妊娠(CSP)是一種少見的、特殊類型的異位妊娠，是剖宮產的一種嚴重并發(fā)癥[2]，其兇險且難以處置，常伴發(fā)嚴重并發(fā)癥如大出血、子宮穿孔甚至破裂等風險，故而引起廣大醫(yī)務人員的重視。目前CSP常用治療方法為單純藥物治療、介入治療、清宮術、經腹或經宮腹腔鏡子宮瘢痕局部病灶清除等治療。單純藥物治療是目前臨床最常見的治療方法，該方法存在有患者恢復慢、化療副反應重、血β-HCG下降慢、陰道流血量多且時間長等情況。本研究采用子宮動脈MTX化療栓塞聯合B超下清宮術可以解決上述問題，并可明顯降低子宮切除和喪失生育能力等風險，是治療CSP安全可行的辦法。本研究采用國際上最常用的明膠海綿顆粒動脈栓塞治療，明膠海綿一般于栓塞后2～3周開始吸收[3]，聯合MTX動脈灌注，MTX的殺胚作用在24 h內達到高峰[4]，故本研究選擇在栓塞后24～48 h內行清宮術。子宮動脈栓塞術中及術后出現并發(fā)癥大多較輕微，如栓塞綜合征等，但也可能出現嚴重并發(fā)癥如肺栓塞可危及患者生命。故需嚴格掌握介入栓塞指征，術前排查血液高凝狀態(tài)，術后做好抗凝處理，并警惕肺栓塞的發(fā)生。本研究通過子宮動脈栓塞阻斷胚胎血運，配合化療藥物的雙重作用，提高療效達到縮短治療時間的效果；通過子宮動脈栓塞阻斷子宮血運可明顯減少清宮術中大出血風險；通過直接經子宮動脈注入MTX提高局部子宮藥物濃度效價達2～22倍，有效殺死胚胎組織，為清宮創(chuàng)造了條件，相對于全身用藥減少藥物用量從而減少毒副作用的發(fā)生[5]；B超監(jiān)護下清宮可直接對準胚胎種植部位進行吸刮，能盡量避免子宮穿孔及膀胱損傷，減少宮腔損傷及組織物殘留的機會。

本研究顯示，血β-HCG高值、彩色陰道B超提示胚胎存活、孕囊周圍血流豐富為CSP治療過程中出現大出血的危險因素，也是藥物治療失敗的主要原因。采用子宮動脈MTX化療栓塞聯合B超下清宮術治療CSP可明顯降低大出血等并發(fā)癥并保留子宮。但同時子宮動脈MTX化療栓塞聯合B超下清宮術治療住院費用高，增加患者經濟負擔。因此，CSP治療應個體化，根據患者具體情況選擇合適的治療方案。當存在有血β-HCG高值、彩色陰道B超提示胚胎存活、孕囊周圍血流豐富等危險因素時，不宜單行藥物治療殺胚，應行子宮動脈MTX化療栓塞聯合B超下清宮術治療CSP，因其具有恢復快、創(chuàng)傷小、安全有效并能保留子宮等優(yōu)點，值得有條件的醫(yī)院推廣。如無上述高危因素時，應選擇在做好手術準備的前提下行藥物保守治療，可減輕患者經濟負擔。

[1]陳正云，張信美，許泓，等.宮腔鏡聯合子宮動脈栓塞術終止剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的療效與安全性[J].中華婦產科雜志，2011,46(8)：591-594.

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[3]Sone M,Osuga K,Shimazu K,et al.Porous gelatin particles for uterine artery embolization:an experimental study of intra-arterial distribution,uterine necrosis,and inflammation in a porcine model[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2010,33(5):1001-1008.

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