供應驅動角度的雙向轉診協同體系構建*

◆黃 培

責任編輯:吳小紅

雙向轉診是有效配置區(qū)域上下級醫(yī)療機構間的醫(yī)療服務資源，構建合理分層就診體系的重要舉措。2000年以來，國家先后出臺政策推動此項工作，但效果不明顯。查閱文獻發(fā)現，近年來國內對轉診研究更多是從如何滿足患者需求出發(fā)，從供應鏈角度探討如何整合雙向轉診環(huán)節(jié)，充分發(fā)揮協同作用的，尚缺乏系統研究［1-3］。

雙向轉診是一項系統工程，涉及患者、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、城市醫(yī)院、醫(yī)療保險機構、政府等多個行為主體，從供應驅動角度研究各主體行為關系，探索適宜的雙向轉診協同體系，對于實現合作價值最大化，緩解“看病難、看病貴”等具有重要意義。

1 供應驅動角度的雙向轉診協同體系概述

1.1 供應驅動的供應鏈協同模式

供應鏈最早源于彼得·德魯克提出的“經濟鏈”，后由邁克爾·波特發(fā)展成為“價值鏈”，最終演變?yōu)椤肮湣薄；诠寗拥墓渽f同模式指以滿足需求方為目標，主動整合與優(yōu)化所有供方的資源，充分發(fā)揮各供應方、需求方之間的合力作用，實現博弈方共贏的一種新型管理模式［4］。供應驅動鏈不是不滿足客戶需求，而是為了更好地滿足客戶需求［6］。

1.2 供應驅動角度的雙向轉診協同體系

供應驅動角度的雙向轉診協同體系即從供應驅動角度，在一定區(qū)域范圍內，優(yōu)化醫(yī)療服務供應鏈內部的醫(yī)療資源，促進供應鏈上患者流、資金流、信息流、物流等的良性循環(huán)，充分發(fā)揮醫(yī)療機構合力作用，達到醫(yī)方、患方共贏目標。它是醫(yī)院主動為需方(包括患者、政府)提供便捷、適宜的服務。在醫(yī)患信息不對稱的現實情況下，具有重要意義。

“供應驅動”與“需求驅動”最終目標都是為了滿足患者要求。“需求驅動”的醫(yī)療服務供應鏈協同運作模式中，信息流與物流呈反向、單行，患方根據自身疾病特點、支付能力、心理期望等提出最優(yōu)診療目標，驅動醫(yī)方執(zhí)行，以達到治病康復目標(圖1)。“供應驅動”的醫(yī)療服務供應鏈協同運作模式中，信息流是雙向的，更強調醫(yī)方主動、積極了解患方需求，以提供合理化醫(yī)療服務。患方也需考慮醫(yī)學特點以及醫(yī)方技術水平、服務能力、運行效益等，從醫(yī)療服務供應鏈整體利益最優(yōu)角度安排和協調不同醫(yī)院、患方等的生產和營運計劃(圖2)［7］。

圖1 需求驅動下的雙向轉診體系

圖2 供應驅動下的雙向轉診體系

2 存在問題

2.1 缺乏利益激勵約束機制

協同醫(yī)療在優(yōu)化醫(yī)療資源、控制醫(yī)療成本的同時，必將增加協調支出和機會成本。只有目標成本低于市場價格，參與醫(yī)療服務的各類醫(yī)療機構有利可圖，醫(yī)療服務供應鏈才能可持續(xù)發(fā)展。社區(qū)衛(wèi)生服務機構與醫(yī)院是兩個相互獨立的利益體，存在競爭關系。患者就是利益來源，但一定區(qū)域內的患者有限，這使得二者擔心雙向轉診會影響自身發(fā)展。同時，目前上級部門對醫(yī)院考核更多關注工作量、業(yè)務收入、科研開展等，對雙向轉診缺乏明確的要求，雙向轉診的累加效應尚不明顯。這使得大醫(yī)院對雙向轉診更多停留在形式上，缺乏主觀積極性。

2.2 缺乏共享的信息支持系統

社區(qū)醫(yī)院植根于社區(qū)，能及時了解居民健康情況，但由于缺乏資金投入、人才等，社區(qū)居民電子檔案不健全，無法實現區(qū)域內社區(qū)居民健康信息傳遞與共享。

2.3 缺乏便捷的標準和規(guī)范化流程

雙向轉診標準、流程目前不統一、不規(guī)范，更多取決于上級醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療機構的協作程度。一些醫(yī)院雖建立了負責雙向轉診的部門，但大多流于形式，上轉容易下轉難。同時，政府對雙向轉診中上下級醫(yī)療機構各自應承擔責任和義務界定不明確，制度規(guī)范缺失使得雙向轉診限于紙面。

2.4 缺乏合理分流的政策導向

一方面，我國醫(yī)保制度不健全，公費醫(yī)療、免費醫(yī)療、新農合、商業(yè)保險、自費等并存，且發(fā)展不均衡，經濟杠桿不能發(fā)揮就診行為的導向作用;另一方面，醫(yī)保政策導向偏弱，城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構報銷比例差異不大，且社區(qū)衛(wèi)生服務機構存在水平低、藥品缺乏等問題，對患者吸引力不大。雖然社區(qū)首診是雙向轉診的基礎，但國家對此無明確規(guī)定，且患者對社區(qū)首診、轉診制度缺乏了解，權衡之下寧愿到大醫(yī)院就診。

3 供應驅動角度雙向轉診協同體系的構建

協同是供應鏈管理的核心。建立供應驅動角度的雙向轉診協同體系，一方面不同層次醫(yī)院各司其職;另一方面，同層次醫(yī)院之間可通過競爭提高服務質量，逐步形成“大病在醫(yī)院、小病在社區(qū)”的區(qū)域醫(yī)療服務體系。

3.1 完善供應鏈體系

供應驅動強調對供方的信息流、物流、資金流、業(yè)務流、技術和組織資源等進行整合，促其管理方式、組織結構和業(yè)務流程協同優(yōu)化，實現物流、資金流和信息流的合理順暢銜接，從而降低供應鏈運作成本，提升協同運作效率，快速響應客戶需求［8］。相關部門應綜合分析區(qū)域內醫(yī)療機構規(guī)模、學術水平、地理位置、患者需求等，探索構建合理、高效的院際協同模式。經濟較發(fā)達，區(qū)域內醫(yī)療資源配置相對豐富，社區(qū)醫(yī)院水平相對較高的地區(qū)，可考慮通過重組或建立醫(yī)療集團實現雙向轉診;區(qū)域內醫(yī)療資源配置欠合理，社區(qū)醫(yī)院水平相對低下的地區(qū)，可通過托管式帶動社區(qū)醫(yī)院整體發(fā)展;區(qū)域內醫(yī)療資源配置極不合理的地區(qū)，可通過大醫(yī)院直接舉辦社區(qū)醫(yī)院，達到大醫(yī)院醫(yī)療技術、管理水平目標轉移。也可成立醫(yī)療聯合體，實現區(qū)域內社區(qū)醫(yī)院、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院的醫(yī)療資源統一調度、配送及人才共享，充分利用醫(yī)療資源，為患方提供合理、高效、優(yōu)質的醫(yī)療服務［9］。

3.2 協調供需平衡

供應驅動角度的雙向轉診協同體系更強調供方與供方及供方與需方的共贏，以達到醫(yī)療服務供應鏈持續(xù)發(fā)展目標。首先，政府應補償到位，承擔因推行雙向轉診而導致的供方利益損失，如建立共享信息系統、購買醫(yī)療設備等。其次，供方內部應建立合理的利益分配機制，如明確專家會診費用、檢查檢驗折扣等。再次，應動態(tài)調整供方分工，使大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院各自發(fā)揮作用。最后，應建立獎懲機制，對未及時轉診造成患者利益受損的應承擔相應醫(yī)療責任。對已達到下轉康復標準但堅持在上級醫(yī)院治療的患者應降低報銷金額。

3.3 信息實時共享

區(qū)域醫(yī)療信息化是支撐協同醫(yī)療的必要技術手段。基于供應驅動的雙向轉診協同鏈管理中，信息實時共享十分關鍵［10］。首先，要建立規(guī)范的轉診標準和流程。可參照衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的單病種臨床路徑管理，逐步完善和補充，同時安排專人負責引導、協調聯絡和轉診管理，建立綠色通道，簡化轉診流程;其次，要建立基于共享的醫(yī)療信息實時傳遞系統，使不同醫(yī)療機構及時獲得患者的健康信息、病歷信息、檢查檢驗結果等;最后，要建立雙向轉診協同醫(yī)療服務監(jiān)督及評價系統，制定雙向評價轉診指標，并納入年度或季度考核。

3.4 政策引導

政策支持導向是建立供應驅動雙向轉診協同體系不可或缺的重要推手。首先，在制定醫(yī)保政策時，注意向社區(qū)衛(wèi)生服務機構傾斜，拉開不同層次醫(yī)療機構的報銷比例差距，以多種優(yōu)惠政策引導患者分層就診。其次，要創(chuàng)新醫(yī)療保險支付方式，推行按病種付費支付制度改革，強調質量提升和醫(yī)療成本控制，推動雙向轉診通暢運行。最后，要改革考核機制，對社區(qū)醫(yī)院強調社區(qū)門診量及增長比例、上轉率等。對大型醫(yī)院側重從工作量、業(yè)務收入等數量指標轉向單病種、四級手術、危重患者搶救成功率等指標，并將雙向轉診執(zhí)行情況納入醫(yī)院考核。

3.5 與需求驅動互補

供應驅動與需求驅動并無根本沖突。需求驅動要求醫(yī)方圍繞患方需求進行協同運作，供應驅動側重供應環(huán)節(jié)醫(yī)療資源的主動整合，兩者的最終目標都是滿足患者需求［11］。在供應驅動角度下，大醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院要動態(tài)了解、全面掌握需方要求，主動調整醫(yī)療服務內容、方式等，使雙向轉診供應鏈更具活力。

總之，供應驅動下雙向轉診協同醫(yī)療在服務上是一種創(chuàng)新，在流程上是一種變革。它既要考慮供應驅動的主動性，又要兼顧患方需求的客觀性;既要考慮不同醫(yī)療機構協同的簡便性，又要考慮其管理的獨立自主性;既要考慮不同醫(yī)療機構之間的利益博弈，又要考慮各地醫(yī)院管理模式的差異。現實情況下，大力推動基于供應驅動的雙向轉診協同體系，既十分必要，又十分緊迫。

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