幾種開放性骨折治療方法的比較分析

鄒學(xué)軍

中國(guó)人民解放軍92390 部隊(duì)醫(yī)院，廣東廣州 510320

1 開放性骨折定義及其分類

①開放性骨折。開放性骨折是指骨折附近皮膚和皮下軟組織破裂，骨折斷端與外界相通的一類骨折[1]。該類骨折是生活中較為常見的損傷，其共同特征是開放性骨折與軟組織損傷共同存在，并引起不同程度的異物存留及污染[2]。開放性骨折有誘發(fā)厭氧性感染和化膿性感染的可能，使骨折治愈變得較為復(fù)雜。因此，近年來(lái)對(duì)開放性骨折的治療引起了醫(yī)學(xué)領(lǐng)域同仁們的高度重視[3]。

②開放性骨折的分類。Gustilo 和Anderson 依據(jù)骨折后傷口的大小對(duì)開放性骨折進(jìn)行了分類，主要分為以下三類：Ⅰ型：傷口大小不超過(guò)1 cm，通常傷緣清潔，骨尖穿透皮膚，軟組織輕微損傷，一般骨折較簡(jiǎn)單且無(wú)碾挫傷；Ⅱ型：傷口大小超過(guò)1 cm，但無(wú)大面積的軟組織損傷及皮膚撕脫，同時(shí)伴有中度傷口污染；Gustilo 將Ⅲ型分為3 個(gè)亞型來(lái)補(bǔ)充Anderson 分類的不足，即ⅢA，ⅢB和ⅢC型。ⅢA：不管組織損傷撕裂程度及傷口的大小，骨折處有一定量的軟組織覆蓋，通常骨折為多段或粉碎性；ⅢB：骨膜剝脫，廣泛軟組織缺損，同時(shí)伴有嚴(yán)重污染；ⅢC：伴有動(dòng)脈損傷或關(guān)節(jié)開放脫位[4-5]。

開放性骨折的治療主要包括以下幾個(gè)步驟：清創(chuàng)、固定、傷口閉合和藥物輔助治療等幾個(gè)主要方面。因傷口的清洗及傷口的閉合步驟基本一致，對(duì)開放性骨折治療的不同方法主要是對(duì)骨折的固定的方法不同[6]。下面以臨床脛骨開放性骨折為典型案例，分析不同治療方案的優(yōu)缺點(diǎn)，為臨床治療提供一定的參考價(jià)值。

2 資料與方法

2.1 一般資料

本組男82例，女44例；年齡16～81歲，平均38.2歲。左側(cè)45例，右側(cè)71例，雙側(cè)10例。致傷原因：交通傷64例，墜落傷18例，摔傷44例。按Gustilo 分型Ⅰ型48例，Ⅱ型36例，ⅢA型23例，ⅢB型14例，ⅢC型5例。均為脛骨開放性骨折。

表1 不同脛骨骨折類型固定方式及治療結(jié)果的比較

表2 脛骨骨折患者治療結(jié)果

2.2 治療方法

患者進(jìn)入急診室后，首先實(shí)行必要的通氣及抗休克治療。然后依據(jù)Gustilo 和Anderson 分類原則對(duì)骨折程度進(jìn)行初始評(píng)估分型，對(duì)傷口進(jìn)行無(wú)菌輔料包扎并進(jìn)行固定，同時(shí)記錄傷口的大小、程度并滴注抗生素治療。

患者均在24 h 內(nèi)被送進(jìn)手術(shù)室進(jìn)行了相關(guān)的治療。采用外麻醉法進(jìn)行全麻。然后進(jìn)行清創(chuàng)處理。清創(chuàng)處理從外到里逐步展開，同時(shí)要對(duì)已經(jīng)損傷的神經(jīng)及血管作初步的評(píng)估。然后去除所有已經(jīng)壞死的皮膚、筋膜、肌肉、肌腱。同時(shí)應(yīng)去除游離的皮質(zhì)骨塊，并保留帶有一定軟組織的骨塊。

選擇正確的固定方式穩(wěn)定骨折，骨折的固定方式主要采取以下三種方法；包括鋼板螺釘、非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘、外固定支架[7]。Ⅰ型按閉合骨折處理；Ⅱ型及Ⅲ型骨折就診時(shí)間大于傷后8 h、軟組織廣泛污染的患者，一次清創(chuàng)清除所有壞死和失活的組織，在24～72 h內(nèi)反復(fù)清創(chuàng)，同時(shí)延遲傷口的閉合，其中有骨缺損的患者需給予一次或多次植骨。具體治療情況如表1。

3 結(jié)果

對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為12～70 個(gè)月，平均42 個(gè)月。治療結(jié)果見表2。

4 討論

目前針對(duì)脛骨開放性骨折的固定方法很多。本研究對(duì)臨床脛骨開放性骨折患者的不同固定方式及治療結(jié)果進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)：鋼板和螺釘內(nèi)固定的固定方法較為牢靠，不易發(fā)生骨折的再移位，術(shù)后患者基本沒有畸形出現(xiàn)，有利于患者的盡早康復(fù)。該方法的不足是，手術(shù)的時(shí)間較長(zhǎng)，且在手術(shù)的過(guò)程中需要對(duì)骨膜及其周圍的軟組織進(jìn)行廣泛的剝離，這損傷了傷口部位的組織，很容易導(dǎo)致骨折部位血液循環(huán)不暢及較小的骨碎片發(fā)生游離，最終導(dǎo)致骨壞死，這極大地影響了骨折的愈合。同時(shí)骨折內(nèi)固定的鋼板使表面皮膚的張力加大，這不利于傷口的愈合及關(guān)閉，并可能抑制軟組織或皮膚的壞死，導(dǎo)致鋼板的外漏。

外固定支架在開放性骨折的治療領(lǐng)域內(nèi)被很廣泛的應(yīng)用，該種方法對(duì)軟組織的傷害較小，對(duì)骨折端的血運(yùn)無(wú)明顯的影響，且骨折的固定比較牢靠，同時(shí)該種方法可以使外露的骨不再受傷害，是治療開放性骨折較為理想的方法。但該種方法也有一定的弊端，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，螺釘周圍的骨質(zhì)就會(huì)被吸收，骨和固定架組成的復(fù)合系統(tǒng)的穩(wěn)定性就會(huì)下降，由于系統(tǒng)的不穩(wěn)定有可能使患者產(chǎn)生畸形。同時(shí)，當(dāng)有較為嚴(yán)重的骨折的碎塊出現(xiàn)或有較大的骨塊缺損時(shí)，就會(huì)使骨折發(fā)生移位，直接影響到骨折部位的準(zhǔn)確對(duì)線，很容易導(dǎo)致原發(fā)畸形。外固定支架和非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘對(duì)治療脛骨開放性骨折的療效的比較結(jié)果表明，兩種方法發(fā)生感染的幾率較為接近。但外固定支架組愈合時(shí)間較長(zhǎng)，一般是非擴(kuò)髓帶鎖髓內(nèi)釘法的1.5 倍。髓內(nèi)釘在一定程度上起到內(nèi)夾板的作用，可以軸向穩(wěn)定骨折，同時(shí)該方法對(duì)軟組織的損傷較小，有利于骨折的愈合及其周圍軟組織的治療，該方法是對(duì)骨干骨折治療的有效的固定方法。

非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘法操作比較簡(jiǎn)單，手術(shù)所需時(shí)間短，同時(shí)由于其直徑不大，這十分有利于骨對(duì)內(nèi)膜的血循環(huán)保護(hù)并有效的預(yù)防感染，極大地促進(jìn)骨折愈合，是治療Ⅰ、Ⅱ型及ⅢA型脛骨開放性骨折的首選方法。外固定支架方法是治療ⅢB、ⅢC型的開放性骨折的首選固定方法。

[1]段祥林.外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端C3型不穩(wěn)定骨折療效分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2013，26(3):297-298.

[2]周鑫華.保留內(nèi)固定物治療骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染的臨床觀察[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(5):3-4.

[3]程昊.不同固定方式治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的比較[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2013，15(5):657-659.

[4]趙快平.脛腓骨開放性骨折的治療進(jìn)展[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版.2007，35(2):287-290.

[5]黎文.脛骨開放性骨折的治療[J].中華創(chuàng)傷雜志，2005，21(2):91-93.

[6]張伯松.開放性骨折的治療[J].中華骨科雜志，2002，22(1):53-56.

[7]段祥林.外固定支架治療橈骨遠(yuǎn)端C3型不穩(wěn)定骨折療效分析[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2013，26(3):297-298.