幾種開放性骨折治療方法的比較分析

鄒學軍

中國人民解放軍92390 部隊醫院，廣東廣州 510320

1 開放性骨折定義及其分類

①開放性骨折。開放性骨折是指骨折附近皮膚和皮下軟組織破裂，骨折斷端與外界相通的一類骨折[1]。該類骨折是生活中較為常見的損傷，其共同特征是開放性骨折與軟組織損傷共同存在，并引起不同程度的異物存留及污染[2]。開放性骨折有誘發厭氧性感染和化膿性感染的可能，使骨折治愈變得較為復雜。因此，近年來對開放性骨折的治療引起了醫學領域同仁們的高度重視[3]。

②開放性骨折的分類。Gustilo 和Anderson 依據骨折后傷口的大小對開放性骨折進行了分類，主要分為以下三類：Ⅰ型：傷口大小不超過1 cm，通常傷緣清潔，骨尖穿透皮膚，軟組織輕微損傷，一般骨折較簡單且無碾挫傷；Ⅱ型：傷口大小超過1 cm，但無大面積的軟組織損傷及皮膚撕脫，同時伴有中度傷口污染；Gustilo 將Ⅲ型分為3 個亞型來補充Anderson 分類的不足，即ⅢA，ⅢB和ⅢC型。ⅢA：不管組織損傷撕裂程度及傷口的大小，骨折處有一定量的軟組織覆蓋，通常骨折為多段或粉碎性；ⅢB：骨膜剝脫，廣泛軟組織缺損，同時伴有嚴重污染；ⅢC：伴有動脈損傷或關節開放脫位[4-5]。

開放性骨折的治療主要包括以下幾個步驟：清創、固定、傷口閉合和藥物輔助治療等幾個主要方面。因傷口的清洗及傷口的閉合步驟基本一致，對開放性骨折治療的不同方法主要是對骨折的固定的方法不同[6]。下面以臨床脛骨開放性骨折為典型案例，分析不同治療方案的優缺點，為臨床治療提供一定的參考價值。

2 資料與方法

2.1 一般資料

本組男82例，女44例；年齡16～81歲，平均38.2歲。左側45例，右側71例，雙側10例。致傷原因：交通傷64例，墜落傷18例，摔傷44例。按Gustilo 分型Ⅰ型48例，Ⅱ型36例，ⅢA型23例，ⅢB型14例，ⅢC型5例。均為脛骨開放性骨折。

表1 不同脛骨骨折類型固定方式及治療結果的比較

表2 脛骨骨折患者治療結果

2.2 治療方法

患者進入急診室后，首先實行必要的通氣及抗休克治療。然后依據Gustilo 和Anderson 分類原則對骨折程度進行初始評估分型，對傷口進行無菌輔料包扎并進行固定，同時記錄傷口的大小、程度并滴注抗生素治療。

患者均在24 h 內被送進手術室進行了相關的治療。采用外麻醉法進行全麻。然后進行清創處理。清創處理從外到里逐步展開，同時要對已經損傷的神經及血管作初步的評估。然后去除所有已經壞死的皮膚、筋膜、肌肉、肌腱。同時應去除游離的皮質骨塊，并保留帶有一定軟組織的骨塊。

選擇正確的固定方式穩定骨折，骨折的固定方式主要采取以下三種方法；包括鋼板螺釘、非擴髓髓內釘、外固定支架[7]。Ⅰ型按閉合骨折處理；Ⅱ型及Ⅲ型骨折就診時間大于傷后8 h、軟組織廣泛污染的患者，一次清創清除所有壞死和失活的組織，在24～72 h內反復清創，同時延遲傷口的閉合，其中有骨缺損的患者需給予一次或多次植骨。具體治療情況如表1。

3 結果

對患者進行隨訪，隨訪時間為12～70 個月，平均42 個月。治療結果見表2。

4 討論

目前針對脛骨開放性骨折的固定方法很多。本研究對臨床脛骨開放性骨折患者的不同固定方式及治療結果進行對比發現：鋼板和螺釘內固定的固定方法較為牢靠，不易發生骨折的再移位，術后患者基本沒有畸形出現，有利于患者的盡早康復。該方法的不足是，手術的時間較長，且在手術的過程中需要對骨膜及其周圍的軟組織進行廣泛的剝離，這損傷了傷口部位的組織，很容易導致骨折部位血液循環不暢及較小的骨碎片發生游離，最終導致骨壞死，這極大地影響了骨折的愈合。同時骨折內固定的鋼板使表面皮膚的張力加大，這不利于傷口的愈合及關閉，并可能抑制軟組織或皮膚的壞死，導致鋼板的外漏。

外固定支架在開放性骨折的治療領域內被很廣泛的應用，該種方法對軟組織的傷害較小，對骨折端的血運無明顯的影響，且骨折的固定比較牢靠，同時該種方法可以使外露的骨不再受傷害，是治療開放性骨折較為理想的方法。但該種方法也有一定的弊端，經過一段時間后，螺釘周圍的骨質就會被吸收，骨和固定架組成的復合系統的穩定性就會下降，由于系統的不穩定有可能使患者產生畸形。同時，當有較為嚴重的骨折的碎塊出現或有較大的骨塊缺損時，就會使骨折發生移位，直接影響到骨折部位的準確對線，很容易導致原發畸形。外固定支架和非擴髓帶鎖髓內釘對治療脛骨開放性骨折的療效的比較結果表明，兩種方法發生感染的幾率較為接近。但外固定支架組愈合時間較長，一般是非擴髓帶鎖髓內釘法的1.5 倍。髓內釘在一定程度上起到內夾板的作用，可以軸向穩定骨折，同時該方法對軟組織的損傷較小，有利于骨折的愈合及其周圍軟組織的治療，該方法是對骨干骨折治療的有效的固定方法。

非擴髓髓內釘法操作比較簡單，手術所需時間短，同時由于其直徑不大，這十分有利于骨對內膜的血循環保護并有效的預防感染，極大地促進骨折愈合，是治療Ⅰ、Ⅱ型及ⅢA型脛骨開放性骨折的首選方法。外固定支架方法是治療ⅢB、ⅢC型的開放性骨折的首選固定方法。

[1]段祥林.外固定支架治療橈骨遠端C3型不穩定骨折療效分析[J].數理醫藥學雜志，2013，26(3):297-298.

[2]周鑫華.保留內固定物治療骨折內固定術后早期感染的臨床觀察[J].中國傷殘醫學，2013，21(5):3-4.

[3]程昊.不同固定方式治療橈骨遠端不穩定骨折的比較[J].中國醫師雜志，2013，15(5):657-659.

[4]趙快平.脛腓骨開放性骨折的治療進展[J].南華大學學報·醫學版.2007，35(2):287-290.

[5]黎文.脛骨開放性骨折的治療[J].中華創傷雜志，2005，21(2):91-93.

[6]張伯松.開放性骨折的治療[J].中華骨科雜志，2002，22(1):53-56.

[7]段祥林.外固定支架治療橈骨遠端C3型不穩定骨折療效分析[J].數理醫藥學雜志，2013，26(3):297-298.