個體化選擇手術方式治療基底節出血156 例療效分析

龍 勇，何永生，黃光富，蔣永明，曾 春

(1.遵義醫學院，貴州 遵義563003;2.遂寧市中心醫院神經外科，四川 遂寧629000;3.四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經外科，四川 成都610072)

基底節區出血是高血壓腦出血的最常見類型，是深部重要結構(最常見部位是殼核和丘腦)供血小動脈病變、破裂出血所致，其致死率、致殘率高。大量循證醫學證據證明:進展型腦出血手術治療優于保守治療。手術治療的方式多種多樣，歸納起來共有大骨瓣開顱手術、小骨窗顯微手術和鉆孔微創引流術三大類，后二者屬于微創血腫清除手術。隨著現代神經影像技術與微侵襲神經外科技術的發展，已基本實現由傳統手術向微創血腫清除術的轉變［1，2］。顯微鏡輔助下小骨瓣開顱手術治療基底節區腦出血運用廣泛，但比較鉆孔引流手術究竟具有哪些優勢與不足，不同患者選擇何種手術方式能達到最佳的治療效果仍值得深入探討和總結。本文回顧性分析遂寧市中心醫院神經外科2010 年1 月至2012 年12 月采用上述兩種方法治療基底節自發性(高血壓)腦出血156 例，探討治療指征的個體化選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組156 例基底節出血患者符合以下納入標準:①符合全國第四屆腦血管病會議的自發性腦出血診斷標準;②CT 顯示基底核、內囊或丘腦，伴或不伴腦室內出血，根據多田公式計算，血腫量25 ～50 ml;③GCS≥5 分;④生命體征平穩;⑤年齡18 ～70 歲;⑥手術均在發病后24 h 內。排除標準:因腦血管畸形、外傷或腫瘤卒中引起的腦出血;腦疝，GCS＜5 分;重要臟器如心、肺、肝、腎等嚴重功能不全;凝血功能障礙;隨訪資料不全。以高血壓腦出血臨床分級標準分級［3］，輕型64 例，中型52例，重型40 例。按照患者就診順序號奇數分入A組90 例，偶數分入B 組66 例。兩組性別、年齡、GCS 評分、是否破入腦室、血腫量、血腫形態等方面比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。兩組患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法 兩組患者均接受同樣的止血、脫水降顱內壓、抑酸、營養神經及預防感染等基礎治療。A 組接受小骨窗顯微血腫清除術(A 術式)，B 組接受改良微創血腫腔置管抽吸引流術(B 術式)。①A術式:全麻后，以CT 三維定量數值計算血腫體表投影，定好血腫位置后做U 形切口，開骨窗(約4 ～5 cm)，硬膜“十”字切開，然后選擇顯微鏡直視下血腫腔內清除血腫。術畢可以根據顱壓高低選擇是否還納骨瓣。②B 術式:以CT 三維定量數值計算血腫層面、血腫深度、穿刺方向、穿刺點，畫出側裂體表投影，避開側裂血管和功能區，定好穿刺點作3 cm 直切口，在局麻或全麻下顱骨鉆孔，懸吊硬腦膜，電凝腦皮質無血管區，按計劃角度、深度植入外引流帶芯軟管，拔出針芯后抽吸暗紅色血凝塊，部分為血性液體(約30% ～50%)，適當生理鹽水沖洗血腫腔，經切口旁引出、固定引流管。術后CT 復查了解血腫清除情況與引流管位置，予尿激酶灌注引流(生理鹽水5 ml+尿激酶5 萬U 注入引流管，夾閉1 小時，2 次/天)，CT 動態觀察血腫引流情況。

1.3 療效評定標準 按照臨床分級高低、血腫量大小及形態比較兩種術式早期和術后6 月療效。術后早期根據患者GCS 評分、血腫清除率、再出血、感染等比較近期療效;術后1 個月GOS 評分較術前GCS評分增高為好轉。術后6 月療效以Barthel 指數評分評定患者的生活能力:＞60 分為輕度殘疾但尚能獨立;60 ～40 分為中度殘疾，需大量幫助;＜40 分為重度殘疾［1，4］。

1.4 統計學方法 使用SPSS 11.0 和SAS 6.12 統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，率的比較采用卡方檢驗;等級資料采用秩和檢驗;預后情況用Kruska-lwallisH 法;P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種術式術后一般情況比較 B 術式的手術時間、手術出血量、住院時間均少于A 術式，而血腫清除率低于A 術式，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 不同血腫量及血腫形態術后療效比較 血腫量在25 ～40 ml，選擇A 或B 術式患者在術后1 月GOS 評分、并發癥(肺部感染、再出血)、術后6 月生活能力差異無統計學意義(P＞0.05)，但是血腫形態不規則時手術后并發癥、再出血、術后6 月生活能力A 術式優于B 術式(P＜0.05)。血腫在40 ～50 ml 無論血腫形態是否規則選擇A 術式在血腫平均清除率、術后并發癥、術后1 月GOS 評分改善情況及術后6 月生活能力方面優于B 術式，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩種手術方式術后情況比較

表3 不同血腫量及血腫形態術后療效比較

2.3 不同臨床分級兩種術式療效比較 輕型基底區出血采用兩種手術方式治療后好轉率、并發癥發生率、術后6 月療效比較差異無統計學意義(P＞0.05);中型和重型底區出血采用A 術式好轉率、并發癥發生率低于B 術式，術后6 月療效好于B 術式，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 不同臨床分級兩種術式術后療效比較

3 討論

3.1 小骨窗顯微血腫清除術 該術式開顱骨窗4～5 cm，出血100 ～150 ml，手術時間較鉆孔引流術多1 小時，皮質直切口，在顯微鏡良好的照明直視下準確區分血腫與周圍腦組織的邊界，清楚辨認血腫周邊細小的穿通血管，保護深部腦組織以及重要結構，更易顯露、控制出血點［5］，血腫在出血后6 ～8 小時完全清除，術后顱內壓明顯下降，減少了術后再出血、術后腦梗死，將手術造成的損害降低到最小限度，這是評價手術療效好壞的主要標志［6］。該研究證實:①出血量大(40 ～50 ml)患者，顱內壓高，意識較差，我們選擇小骨窗顯微血腫清除術可以盡早清除血腫減輕顱內壓，在血腫平均清除率方面占有優勢，患者術后1 月GOS 評分明顯好轉，肺部感染及再出血等并發癥出現少，術后生活能力恢復更快。②血腫形態不規則選擇小骨窗顯微血腫清除術可以直視下清楚辨認血腫周邊細小的穿通血管，保護深部腦組織以及重要結構，順利止血，減少副損傷，術后再出血明顯少于鉆孔引流術。③基底節出血臨床分級越高，往往是出血量大、GCS 評分低的患者，顯微血腫清除術在術后好轉率、并發癥、6 月療效好于鉆孔引流術，是最佳選擇手術方式。

3.2 改良微創血腫腔置管抽吸引流術 該術式是在原錐顱手術基礎上改良而來，此方法在直視下顱骨鉆孔、硬膜懸吊、腦皮質燒灼處理較盲穿錐顱減少了硬膜外、下血腫概率，穿刺不成功或術中穿刺出血可以改為小骨窗顯微血腫清除術，對于正常腦組織的干擾及損傷小，操作簡便［7，8］。該研究證實:①鉆孔引流術手術時間短、失血量少、平均住院時間短，利于普及，但是血腫平均清除率不及血腫清除術。②血腫量小、血腫形態規則患者往往顱內壓不高，腦水腫輕微，鉆孔引流術對患者影響小，術后反應輕，術后1 月GOS 評分好于術前。③臨床分級越低患者多為血腫量小(25 ～40 ml)、GCS 評分高，選擇改良微創血腫腔置管抽吸引流術手術時間短，創傷小，住院時間短。禁忌證:血腫不規則患者往往基底節區網織樣血管出血，鉆孔引流術盲穿會致周圍出血增加，損傷重要血管造成腦梗塞，破壞基底節重要功能區造成功能損害加重，因此術后容易再出血，腦梗塞率、殘疾率、死亡率高，預后差［9］。對于臨床分級高、血腫量大患者，鉆孔引流術在血腫平均清除率、術后并發癥、術后1 月GOS 評分及術后6 月Barthel指數評分等方面存在不足，術后血腫清除率低，顱內壓高，血腫釋放毒性物質造成的間接傷害，使患者死亡率高，殘疾率高［10］。

3.3 個體化治療原則 ①根據臨床分級選擇手術方法:臨床分級越低優選鉆孔引流術，臨床分級越高選擇顯微血腫清除術。②根據血腫量大小及形態選擇手術方法:25 ～40 ml 且血腫形態規則優選鉆孔引流，當血腫形態不規則時選擇小骨窗顯微血腫清除術;40 ～50 ml 無論血腫形態是否規則優選顯微血腫清除術。③血腫破入腦室在上述個體化原則上選擇合適手術方式+腦室鉆孔引流術。

綜上所述，基底節出血手術治療關鍵是微創原則下如何根據不同的個體及病理過程設計不同術式，即真正實現基底節出血的個體化治療［11］。固定、單一的手術方式無法達到最佳療效，甚至人為增加創傷或加重病情。在臨床工作中應結合患者實際病情，包括既往基礎病史、腦出血評分標準(GCS、瞳孔改變、偏癱、腦疝)、年齡、出血部位、出血時間、出血量、血腫形態、血腫是否破入腦室等進行綜合分析判斷，采取對患者最為有利的手術方式［12］，更有利于術后恢復及減少并發癥，提高治愈率，減輕殘疾率。

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