髖膝關節置換術后三種自控鎮痛的療效及安全性比較

羅學宇

LUO Xue-yu

(四川省綿陽市骨科醫院麻醉科，四川 綿陽621000)

隨著社會老齡化，髖膝關節置換患者增多，術后疼痛及其應激反應給患者機體帶來多方面的不良反應，直接影響術后康復。而安全有效的術后鎮痛可以改善這些不良反應的發生，讓患者早日康復，提高生活質量。我科在2009 年獲得醫院新技術鑒定和倫理委員會的批準后，開始對髖膝關節置換術后鎮痛患者進行臨床觀察和探索，現將觀察結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009 年6 月至2013 年6 月我院150 例髖膝關節置換手術患者，其中男98 例，女52例，年齡65 ～88 歲，體重34 ～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ級;髖關節置換100 例，膝關節置換50 例;合并高血壓病48 例，糖尿病18 例，慢性支氣管炎、肺氣腫23例，冠心病3 例，肺癌和肝癌各1 例，精神分裂癥2例(術前癥狀控制)，強直性脊柱炎及雙下肢僵硬(分次雙髖雙膝置換)1 例，合并2 種疾病者37 例，合并3 種疾病者22 例。150 例中髂筋膜置管鎮痛組(Ⅰ組)、硬脊膜外腔置管鎮痛組(Ⅱ組)和靜脈泵鎮痛組(Ⅲ組)各50 例。三組性別、年齡、ASA 分級、體重和手術類型等一般資料比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)。

1.2 方法 150 例患者均為腰硬聯合麻醉(CSEA)。Ⅰ組和Ⅱ組鎮痛液加羅哌卡因375 ～450 mg 與0.9%NS 180 ～200 ml 配制，Ⅲ組鎮痛液加舒芬太尼100 ～150 μg 與0.9%NS 100 ml 配制(每1 ml 鎮痛液含舒芬太尼1 ～1.5 μg)，均用愛普DDB-I-A 型自控電動注射泵。術畢根據分組分別推注上述配制好的鎮痛液3 ～5 ml 首次劑量，繼之連接PCA 電動注射泵，維持量Ⅰ組和Ⅱ組3 ～5 ml/h，鎖定時間15 min，PCA 量1.5 ml;Ⅲ組2 ml/h，鎖定時間20 min，PCA 量0.5 ml。

1.3 監測指標和評分 術中常規生命體征監測，術后吸O2和常規監測。①采用雙盲法觀察并記錄術后4、8、12、24、36 及48 小時疼痛視覺模擬評分(VAS 評分)(0 分為無痛，10 分為難以忍受的疼痛，＜3 分為良好，3 ～4 分為基本滿意，≥5 分為差)［2］。②術后48 小時鎮靜評分(OAA/S)(1 分為清醒、無鎮靜，2 分為對正常呼喚名字有正常應答，3 分對正常呼喚名字應答遲鈍，4 分對正常呼喚名字無反應，但對反復大聲呼喚名字能應答)［3］。③按壓PCA 鍵總次數(D1)和實際進藥次數(D2)的比值(D1/D2)。④不良反應:惡心、嘔吐，頭暈、頭痛，皮膚瘙癢，排尿困難，腰痛，鎮靜過度/嗜睡，呼吸抑制等。

1.4 統計學方法 采用SPSS 11.5 軟件進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析及SNK-q檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

三組均獲得滿意的術后鎮痛效果，但Ⅰ組和Ⅱ組各時點VAS 評分均低于Ⅲ組，差異有統計學意義(P＜0.05)，Ⅰ組12、24、36 h VAS 評分均低于Ⅱ組，差異有統計學意義(P＜0.05)。術后48 h OAA/S 評分比較，Ⅰ組和Ⅱ組均低于Ⅲ組，差異有統計學意義(P＜0.05)。三組D1/D2值比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。不良反應發生率Ⅰ組明顯少于Ⅱ組和Ⅲ組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 三組術后不同時點VAS 評分、48 小時OAA/S 評分及D1/D2 值比較

表2 三組術后不良反應比較 ［n(%)］

3 討論

髖膝關節置換術患者多為老年人，伴有不同程度的合并癥，術后疼痛劇烈，持續時間較長。為利于病情早日恢復，術后選擇安全有效、不良反應少、患者又可自控的鎮痛方法顯得尤為重要［4］。

髂筋膜置管是一種在腹腔溝部位，于恥骨結節與髂前上棘之間連線中外1/3 處穿刺置管于髂筋膜內［5］，注射0.2%羅哌卡因可連續鎮痛，只阻滯患側的股外側皮神經、股神經及閉孔神經，不傷及血管［6］，不良反應發生率較低，鎮痛確切。硬脊膜外腔置管鎮痛效果確切，但不良反應發生較多，如惡心嘔吐、頭暈頭痛、皮膚瘙癢、腰痛、排尿困難、硬膜外腔出血/感染、導管斷裂/不能拔出、雙下肢麻木不能運動引起患者煩躁，甚至循環和呼吸抑制。靜脈泵鎮痛使用阿片類藥物，而不是局麻藥物，易引起依賴性，效果不如前兩者，且老年患者易出現呼吸抑制和循環不穩定，危及生命［7］。

因此，髂筋膜置管鎮痛用于髖膝關節置換患者術后鎮痛，效果確切，安全可靠，發生不良反應少，不會成癮，值得推廣應用。

［1］王俊科，于布為，黃宇光. 麻省總醫院臨床麻醉手冊［M］. 第8版.北京:科學技術出版社，2012:281-291.

［2］Chernik DA，Gillings D，Laine H，et al.Validity and reliability of the observer‘assessment of alertness/sedation scale:study with intravenous midazolam［J］.J Clin Psychopharmacol，1990，10:244-245.

［3］Celleno D.Spinal sufentanil［J］. Anaesthesia，1998，53(Suppl 2):49-50.

［4］Poopalalingam R，Chow MY，Wong LT. Patient-controlled epidural analgesia after thoracic and upper abdominal surgery using sufentanil with and without bupivacaine 0.125%［J］.Singapore Med J，2003，44:126-130.

［5］曾因明，鄧小明.米勒麻醉學［M］.第6 版.北京:北京大學醫學出版社，2006:1715-1717.

［6］陸利沖，汪小海，李潔，等.超聲下股靜脈與股動脈間解剖關系及其影響因素的研究［J］.臨床麻醉學雜志，2011，27(9):851-853.

［7］蘇強，曾友志，唐捷，等.480 例術后患者使用自控鎮痛泵的鎮痛效果與安全性評價［J］. 實用醫院臨床雜志，2011，8(4):126-127.