股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的診治與漏診原因分析

巴吾東·買合蘇木+阿力木江·阿布都熱衣木

【摘要】 目的：探討股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的診治方法和股骨頸骨折的漏診原因。方法：選取本院骨科2007年7月-2012年12月收治的11例股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者，分析其診斷、治療方法和股骨頸骨折漏診率。結果：本研究的11例患者中，有3例股骨頸骨折漏診，漏診率為27.3%。所有患者經(jīng)手術治療后，骨折均愈合，手術內固定治療效果良好，手術切口處均無感染跡象，亦無股骨頭壞死等后遺癥，關節(jié)功能恢復良好。結論：股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的患者，股骨頸臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，延遲診治有致殘、致死的嚴重后果，臨床病例要注意通過骨科體查和X線、CT掃描來排查股骨頸骨折的可能，對于確診的患者，早期針對患者骨折情況施行手術，術后復查、隨訪，以提高骨折愈合率和減少股骨頸骨折漏診率。

【關鍵詞】 股骨頸骨折； 股骨干骨折； 診治； 漏診

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.066

股骨干骨折合并同側股骨頸骨折多見于青壯年，且為高能量伴有多發(fā)損傷，同時骨折者占所有股骨干骨折的2.5%～6.0%[1]，股骨頸骨折的骨折部位位于股骨頭以下至股骨頸基底之間，一般認為股骨頸骨折是間接暴力所致，多見于50歲以上的老人，來自前方或外側的暴力常導致股骨頸骨折，多見于高速撞擊[2-3]。臨床上股骨頸的診斷和治療具有一定的難度，容易出現(xiàn)漏診和誤診，因此本組研究回顧性分析本院骨科2007年7月-2012年12月收治的11例股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者的診斷、治療方法和股骨頸骨折漏診率，從而為提高骨科股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的診斷正確率和治愈率，減少股骨頸骨折臨床漏診率提供理論性依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2007年7月-2012年12月收治的11例股骨干骨折合并同側股骨頸骨折患者，其中男9例，女2例，年齡18～55歲，青壯年7例。按骨折原因分類：7例因交通事故引起，其中3例由摩托車導致，4例由汽車導致，4例由高處跌下導致。按合并傷部位分類：3例合并顱腦外傷，2例合并胸部和腹部復合傷，1例合并肋骨骨折。按股骨干骨折部位分類：2例骨折發(fā)生在股骨干上段，5例在中段，4例在下段。按照股骨干骨折類型分類：橫行、短斜行骨折5例，粉碎性骨折6例；開放性骨折1例，閉合性骨折10例。按照股骨頸骨折AO分型：Garden I型2例，GardenⅡ型5例，Garden Ⅲ型4例。

1.2 股骨頸骨折診斷 在手術治療前通過了解病因、癥狀、體征，進行體格檢查和輔助檢查，確診為股骨頸骨折者5例，在手術治療中通過CT透視發(fā)現(xiàn)的有3例，術后通過CT檢查后確診為股骨頸骨折者3例，其中2例患者是因術后仍訴膝部疼痛方進行CT掃描檢查。

1.3 治療方法 股骨干骨折合并同側股骨頸骨折多采用手術固定，固定材料和方法根據(jù)骨折部位、分類和股骨頸骨折類型來進行選擇，使用股骨重建髓內釘固定股骨干、股骨頸的有2例，使用動力髖的有2例，使用空心釘固定股骨頸，再用逆行帶鎖髓內釘固定股骨干行閉合復位的有1例，使用順行帶鎖髓內釘聯(lián)合空心釘或克氏針的有2例，用股骨髁解剖板固定股骨干和髁上骨折，再用空心釘固定股骨頸的有1例。術后才診斷出股骨頸骨折的3例患者原是使用動力加壓鋼板固定，確診為股骨頸骨折后使用空心釘或克氏針固定。

2 結果

2.1 漏診情況 本研究的11例患者中，有3例股骨頸骨折漏診，漏診率為27.3%，確診時間延遲至初診后1～32 d，其中1例沒有行髖關節(jié)X線檢查，1例是由外院轉入，轉入前沒有發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，1例雖行髖關節(jié)X線檢查，但因讀片不細致沒有發(fā)現(xiàn)，術后3例患者通過CT檢查方確診為股骨頸骨折，并予以相關手術固定處理。

2.2 術后恢復情況 本研究11例患者術后均予隨訪2～5年，手術治療后所有患者的骨折在隨訪期間均愈合，手術內固定治療效果良好。愈合時間：股骨干骨折為16～25周，平均20周，股骨頸骨折為12～21周，平均16周，全部患者手術切口處均無紅腫、滲血、滲液等感染跡象，亦無股骨頭壞死等后遺癥，關節(jié)活動自如，功能良好，Harris評分80～95分，平均92分。

3 討論

股骨頸骨折是骨科常見的骨折之一，股骨頸骨折的發(fā)病機制有骨質疏松內因學說、骨小梁纖維骨折前期病變學說、外力作用學說和疲勞骨折學說等[4]。股骨頸骨折一旦出現(xiàn)漏診，往往會出現(xiàn)大粗隆上移、髖關節(jié)內翻、股骨頭壞死等，甚至導致患者死亡，因此，及時、準確診斷非常重要[5]。對該類損傷應積極手術治療，早期內固定可減少AIDS的發(fā)生和其他骨折并發(fā)癥，便于對患者的護理，也便于患肢早期活動[6]。因此本研究的11例病例都在早期就行手術內固定治療，對于術前和術中就已診斷出股骨頸骨折的患者，多采用重建髓內釘進行固定，可以只使用一個體位和切口就可固定股骨干和股骨頸兩個地方的骨折，既吻合人體生理學設計，又縮短了手術時間，減少了出血量，可以增加股骨頸骨折固定的穩(wěn)定度，術后早期就可進行功能鍛煉，有利于股骨頸骨折的愈合和關節(jié)功能的恢復。而對于術后通過CT檢查方確認為股骨頸骨折的患者，由于確診和治療時間延遲，骨折已有明顯移位，此時除有明確手術禁忌證的患者外，均應立即行手術治療。本研究漏診的3例股骨頸骨折的患者在原先動力加壓鋼板固定的基礎上，加用空心釘或克氏針固定，動力加壓鋼板結合空心釘具有切口熟悉和有利于內固定的優(yōu)點，而結合克氏針則有節(jié)省手術費用的優(yōu)點。本研究手術治療及時，手術方法根據(jù)具體骨折部位和分類、分型而定，因此在上述手術治療后，11例患者在術后隨訪的2～5年內骨折均已愈合，手術內固定治療效果良好，平均愈合時間較短，全部患者手術切口處均無紅腫、滲血、滲液等感染跡象，亦無股骨頭壞死等后遺癥，關節(jié)功能恢復良好，活動自如。

對于股骨干骨折合并同側股骨頸骨折，如何減少股骨頸骨折的漏診率對于疾病的診斷和治療也具有非常重要的作用。漏診原因分析：（1）由于髖關節(jié)部位的肌肉豐厚，股骨頸骨折多為囊內骨折，局部無腫脹表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)不明顯，而且股骨頸骨折多復合其他部位損傷，合并顱腦損傷昏迷者不能訴說髖部疼痛，合并同側股骨干骨折者，急診醫(yī)師只會注意癥狀較為明顯的股骨干骨折，而忽略癥狀不明顯的股骨頸骨折，因而造成漏診后果[7]；（2）部分中老年患者，由于對疼痛耐受力強，對疼痛感受不敏銳，且有時骨折移位并不明顯或是不完全骨折，因此疼痛程度較輕，往往導致患者不重視，不愿到醫(yī)院進行治療，從而漏診；（3）由于髖部肌肉豐富，X線穿透能力差，再加上受傷早期骨折斷端出血，老年人骨質疏松，骨紋理不清，X線早期顯示骨折線不明顯，又未做進一步的CT等檢查來明確，因此易導致漏診[8]；（4）臨床醫(yī)師缺乏臨床經(jīng)驗，患者以膝部疼痛就診，醫(yī)生忽略髖部檢查而漏診，合并同側股骨干骨折時，醫(yī)師只注意明顯的畸形，攝X線片未包括髖關節(jié)而漏診[9]。漏診預防：（1）臨床醫(yī)師在接診病因時就應詳細了解患者受傷原因、癥狀和體征，并行各系統(tǒng)體格檢查，X線拍片應包括臨近關節(jié)，疑有股骨頸骨折患者，應在2周內復查一次X線；（2）對于中老年患者，有撞傷或摔傷史者，無論疼痛程度輕重，均應及時拍片檢查，并給予適當?shù)谋Ｗo措施；（3）對合并有胸腹損傷、顱腦損傷的患者，在生命體征平穩(wěn)后，應進行骨科系統(tǒng)的全面檢查；（4）對漏診患者一旦確診就應立即采取合適的方法進行治療[10]。endprint

綜上所述，對于股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的患者，因股骨頸臨床表現(xiàn)不明顯，診斷困難，且延遲診治有致殘、致死的嚴重后果，因而骨科醫(yī)師在診斷和治療方面要小心謹慎處理。臨床醫(yī)師首先要認識到這個疾病臨床表現(xiàn)的隱匿性，臨床病例如有受傷史、出現(xiàn)髖部疼痛和壓痛癥狀的，要注意排查股骨頸骨折的可能，實行嚴格詳細的骨科體格檢查，必要時行X線、CT掃描等檢查以確診，同時醫(yī)師要提高自身的閱片能力，以減少漏診的可能。對于確診的患者，更要及時進行相關治療，針對患者骨折的部位、分類和分型采取不同的手術方式和手術器材，術后多次X線復查，以保證骨折無移位，能順利愈合。

參考文獻

[1]張錫平，袁仕煒，劉荊陵，等.股骨干骨折合并同側股骨頸骨折的診斷與手術治療[J].醫(yī)學臨床研究，2010，27（5）：782-784.

[2]李洪敬，張衛(wèi)國，葛全勝.隱匿性股骨頸骨折漏診8例分析[J].中國誤診學雜，2007，7（11）：2537-2538.

[3]鞠傳寶，初海濱，殷澤剛.開放性股骨髁部骨折合并同側股骨頸骨折漏診3例原因分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（27）：6694-6695.

[4]江君，劉利君，唐學陽，等.兒童股骨頸骨折的治療[J].臨床小兒外科雜志，2009，8（4）：40-41.

[5]吳中華，劉勇.老年股骨頸骨折漏診6例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（13）：3131.

[6]鄭凌云，朱克文，田華強.同側股骨干與股骨頸骨折的診斷與治療（附8例報告）[J].中國醫(yī)師雜志，2006，8（7）：938.

[7]王禮躍，余望生，李濤.股骨頸骨折漏診9例原因分析[J].臨床骨科雜志，2009，12（6）：666.

[8]江海平，方鎮(zhèn)洙.股骨干骨折漏診同側股骨頸骨折8例分析[J].中國誤診學雜志，2008，8（30）：7420.

[9]穆曉紅，魏景梅，孫曉太.老年股骨頸骨折誤診13例分析[J].中國誤診學雜志，2007，7（7）：1539.

[10]劉又文，張江濤.股骨頸骨折漏診原因分析[J].中國誤診學雜志，2004，4（9）：1465-1466.

（收稿日期：2013-05-06） （本文編輯：歐麗）endprint