糖尿病胃輕癱發病機制及治療方法分析

雷輝

【摘要】 糖尿病胃輕癱（Diabetic Gastroparesis，DGP）是糖尿病的慢性并發癥之一，臨床特點是在排除機械性梗阻的條件下出現胃排空顯著減慢。DGP的具體發病機制尚不完全清楚，主要是迷走神經的副交感神經功能紊亂、高血糖、胃腸激素的變化和其他因素的影響。臨床上主要運用促動力藥物來治療，如甲氧氯普胺、多潘立酮、紅霉素、莫沙必利等。中醫藥及綜合康復療法在治療DGP發面也取得了較好的療效。本文就糖尿病胃輕癱發病機制和主要治療方法做一綜述。

【關鍵詞】 糖尿病胃輕癱； 發病機制； 治療方法

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.01.072

糖尿病是一種常見病、多發病。糖尿病并發癥的治療直接關系到糖尿病患者后期的生活質量，應受到更多的重視。研究證實有50%以上的糖尿病患者伴有不同程度的胃輕癱。國內外對其發病機制及其治療方法的報道眾多，效果不一。糖尿病胃輕癱功能障礙表現為胃張力降低、動力低下、節律紊亂、排空延遲，主要臨床表現為腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、早飽、上腹飽脹等[1]。診斷糖尿病胃輕癱需要在排除機械性梗阻的前提下，結合糖尿病病史及胃動力相關輔檢證明胃排空延遲以確診。胃鏡檢查可見胃黏膜充血、水腫。X線檢查示全胃或部分胃竇部擴張，胃排空延遲，幽門開放等征象。不管有無臨床癥狀，如果輔檢證實有胃排空延遲，且排除上消化道、肝膽胰等器質性病變和影響胃腸動力藥物的因素，糖尿病胃輕癱的診斷便可確立[2]。

1 發病機制

1.1 自主神經病變 糖尿病神經病變是糖尿病最常見并發癥，病變可累及中樞及周圍神經系統。腸神經系統（ENS）受損會直接影響胃腸蠕動功能[3]。糖尿病胃輕癱患者中有自主神經功能障礙的占20%～40%，表現為Schwann細胞增生，后期出現軸突變性以及髓鞘纖維的消失，還有神經再生叢錯誤修復。Korenaga等[4]發現，一氧化氮在糖尿病神經病變發生過程中有重要作用，胃腸神經元nNOS的活性可以被糖基化終末產物所抑制。NO在患者體內可反應生成損傷神經纖維營養血管內皮細胞的二氧化氮自由基[5]。

1.2 高血糖 高血糖可以通過抑制人體消化間期移行性復合運動的產生而直接影響胃的運動功能，同時也可影響植物神經功能和胃腸道激素分泌來間接影響胃的運動。研究發現，血糖濃度超過12.6 mmol/L的糖尿病患者有75%胃電節律紊亂，而血糖控制在6.72 mmol/L以下時僅38%出現胃電節律紊亂。劉云等[6]對用對38位住院糖尿病患者生化檢查進行分析，結果顯示糖尿病胃排空異常者與對照組相比空腹血糖、餐后血糖及糖化血紅蛋白明顯增高。臨床試驗還證實當糖尿病胃輕癱患者血糖控制之后臨床癥狀可獲得一定改善，這些也說明高血糖是糖尿病患者胃腸動力異常的原因之一。

1.3 胃腸激素紊亂 正常胃排空受到胃腸激素的調節，包括縮膽囊肽、腸抑胃肽、表皮生長因子、胃抑制性多肽、促胃動素、促胰液素和血管活性腸肽等多種激素。吳波等[7]測定103例患者體內胃泌素、生長抑素蛋白水平及其組織中mRNA表達，分析結果發現患者胃泌素升高、生長抑素降低對糖尿病胃輕癱的發生和發展具有重要影響。Fried等[8]將腸促胰肽素靜脈注射發現體內鹽溶液的胃排空率明顯遲緩。邱文才等[9]給糖尿病小鼠注射不同劑量的生長素，實驗發現生長素注射的小鼠胃排空顯著增強，且與注射的不同劑量相關，說明生長激素促分泌素受體可以促進胃腸動力。

1.4 微血管及胃腸平滑肌病變 糖尿病微血管病變以視網膜和腎臟病變表現最突出，在胃腸道主要表現為胃腸道缺血、血流量減少。微血管病變主要是因為毛細血管基底膜增厚、微血管內皮細胞增生。在胃腸道表現為毛細血管壁不平、畸形、打結、增厚、中斷，導致胃腸道缺血，影響胃排空。研究發現糖尿病大鼠平滑肌病變導致小腸變粗增長影響腸道收縮和傳遞的功能，而且腸壁變得松弛，胃排空延遲。

1.5 組織學改變 糖尿病胃輕癱患者組織病理學變化主要包括炎細胞浸潤、神經傳遞減少和間質細胞缺失[10]。Cajal間質細胞是胃腸活動的自發性起搏細胞，位于消化道腸神經末梢和平滑肌之間。其主要作用是產生慢波，控制平滑肌收縮。羅云等[11]研究發現造模一段時間后糖尿病胃腸運動障礙大鼠結腸組織中的Cajal間質細胞數量減少的同時結構也受到破壞，說明Cajal間質細胞的改變可能與結腸的排空相關。

1.6 其他機制 幽門螺旋桿菌（Hp）感染、能量、微量元素缺乏、精神心理因素也是可能致病因素。

2 治療方法

2.1 一般治療 糖尿病患者飲食指南原則是控制飲食、少吃太甜、太咸、太油的食物，最好是不吃。糖尿病胃輕癱患者的胃動力不足，高脂食物排空速度減慢。所以糖尿病胃輕癱患者應少食多餐，在餐后做適當的運動多，可以幫助緩解胃部不適癥狀。同時精神心理因素也是部分影響因素，應針對此類人群進行必要的心理支持治療。

2.2 原發病的治療 積極治療原發病，保持血糖穩定在正常值范圍，一般癥狀較輕的患者在控制原發病的基礎上就可以改善胃輕癱癥狀，培養良好的生活習慣，加上適當的運動，就可以消除胃動力不足帶來的不適。

2.3 藥物治療

2.3.1 甲氧氯普胺 本品為多巴胺2受體拮抗劑，同時還具有5-HT4受體激動效應，是最常用的胃腸動力藥，通過抑制多巴胺受體增加乙酰膽堿而增加胃動力。主要作用在上消化道，還可以提高胃腸道括肌的張力、防止胃-食管反流、增強胃和食管蠕動能力，促進胃排空。

2.3.2 多潘立酮 外周性多巴胺受體拮抗劑，可促進上胃腸道的蠕動和張力恢復正常。它不僅能增加胃竇部蠕動和十二指腸收縮力，而且不易透過血腦屏障，不良反應相對較少。新近研究發現多潘立酮聯合胃復春治療糖尿病性胃輕癱效果明顯[12]。

2.3.3 紅霉素 胃動素受體激動劑，用于治療糖尿病胃輕癱主要是作用于胃十二指腸的膽堿能神經元和平滑肌，使胃動素受體激動。長期使用紅霉素會易導致體內菌群失調、出現胃腸道反應。endprint

2.3.4 莫沙必利 選擇性5-HT4受體激動藥，能促進乙酰膽堿的釋放，刺激胃腸道而發揮促動力作用，從而改善癥狀，但不影響胃酸的分泌。莫沙必利的不良反應輕微，耐受性較好。

2.3.5 西沙必利 選擇性作用于肌間神經叢末5-HT4受體，使乙酰膽堿釋放增加而促進胃竇部收縮，可使MMC恢復正常。

2.3.6 其他藥物 阿片受體拮抗劑（如納洛酮）、毒蕈堿型擬膽堿藥（如氨甲酰甲膽堿）、大環內酯類胃動素激動劑（米坦西諾）、抗膽堿酯酶藥（如吡啶斯的明）等。

2.3.7 中西藥結合治療 中醫病機為消渴日久、耗傷脾胃之氣、脾胃虛弱、運化無力、升降失司、胃失和降而致。采用多潘立酮聯合黃芪注射液治療糖尿病胃輕癱臨床研究顯示患者胃動力提高，交感、迷走神經失衡等到改善，治療效果顯著[13]。臨床已報道的方法有痛瀉要方（1劑/d，早晚餐后服）和嗎丁林10 mg，祛風合劑10 mL/次，3次/d合用，治療4周，共44例糖尿病胃輕癱患者，有效率為100%[14]。沈玉明[15]對41例糖尿病胃輕癱患者采用消渴丸加胃舒康口服液（黨參、炒白術、姜半夏、廣木香、炒枳殼、甘松、莪術、蒲公英、山楂、麥冬）進行治療，總有效率為97.56%。沈祖法[16] 用炙黃芪、生白術、南沙參、北沙參、石斛、天花粉、制大黃、黃連、厚樸、枳殼、大腹皮、香櫞皮、沉香、降香。藥物治療7～8周后，總有效率100%。中醫藥在治療上效果顯著，作用機理有待臨床驗證。

2.4 非藥物治療

2.4.1 內鏡治療 在內鏡下注射肉毒桿菌毒素到幽門，主要是用于緩解幽門痙攣，促進胃排空。

2.4.2 胃電刺激 胃電刺激是一種潛在的治療糖尿病胃輕癱的方法，其治療方式包括體內起搏和體外起搏，通過借用外部電流作用是胃竇部恢復正常節律以改善癥狀。盧玲等[17]對72例患者進行原發病治療的同時采用胃電刺激治療結果顯示患者胃動力學發生改變，胃運動功能改善。

2.4.3 手術治療 糖尿病胃輕癱患者通常不需要手術。Watkins等[18]發現難治性嘔吐可采用胃切除術治療。但是由于胃的部分切除伴隨了神經分支的損害可能導致糖尿病患者的癥狀得不到緩解。由于手術治療的并發癥較多，只有在保守治療無效嚴重病例才會考慮實施手術。

2.5 中西醫結合康復療法 康復治療手段具有無創、易操作、無毒無副作用、患者易配合等優點，中西藥聯合康復治療方法效果較好。臨床對48例糖尿病胃輕癱患者采用電針聯合多潘立酮治療，患者癥狀得到改善[19]。鄭偉英等[20]通過對2型糖尿病胃輕癱患者在基礎藥物治療上聯合電針、高壓氧、有氧運動鍛煉的綜合康復療法，結果發現糖尿病胃輕癱患者臨床癥狀有很大改善，主要是綜合康復治療方法可從改善血糖、減輕胰島素抵抗、調節胃腸自主神經功能、平衡激素分泌等多方面協同起作用。從而使患者各方面機能得到改善，達到減輕和治療糖尿病胃輕癱的效果。李海新等[21]運用穴位埋線配合其他方法也改善了患者的癥狀。穴位埋線是集針刺、埋針、穴位注射等多種刺激作用于一體的復合性療法，以針刺的方法將手術用線埋在穴位內，隨著羊腸線的吸收對穴位起到長期、持久、緩慢的治療作用，有延長對經穴的刺激效果，彌補了單純針刺、按摩等療法在遠期療效上的不足。

3 展望

糖尿病胃輕癱研究盡管取得了一定進展，但尚需進行更多更深入的臨床和實驗研究，以找出治療糖尿病胃輕癱的最佳途徑，幫助患者減輕痛苦，根據患者的不同情況采取個體化的治療，能夠徹底治愈糖尿病胃輕癱，提高糖尿病患者的生活質量。

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（收稿日期：2013-08-12） （本文編輯：歐麗）endprint