外傷性上矢狀竇破裂1 5例手術治療體會

湯進偉 許金明 劉倩綾

紅河州第一人民醫院神經外科，云南紅河州661199

上矢狀竇是引渡以大腦半球血流的主要途徑，臨床可分為上矢狀竇前1/3段、中1/3段、后1/3段三部分。外傷性上矢狀竇破裂癥狀在臨床時有發生，由于其竇壁無彈力層，無法回縮，加之其特有的隨體位變化的正負壓力，如發生損傷，可產生嚴重后果，導致患者休克，如果處理不當將可能危及患者生命。我院依據文獻，采用手術的方法治療外傷性上矢狀竇破裂，觀察其臨床療效，旨在為臨床提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院自2009年3月—2013年3月收治的15例外傷性上矢狀竇破裂患者的臨床資料，患者中男性12例，女性3例；患者年齡7～65歲，平均年齡（35.4±4.9）歲；患者中交通事故傷11例，打擊傷3例，墜落傷1例；其中開放性損傷8例，閉合性損傷7例。根據破裂部位，前1/3段8例，中1/3段3例，后1/3段4例。

1.2 手術方法

除2例患者因入院情況緊急外，其余患者均行CT檢查。根據患者受損傷情況，分別給予直接縫合或堵塞明膠海綿后縫合、竇旁硬腦膜翻轉縫合、顱骨骨橋懸吊修補、貫穿結扎等手術方法治療，同時給予合并傷做硬膜外、下血腫清除，合并腦挫裂傷患者將碎裂失活的腦組織吸除，充分止血。

1.3 統計學方法

采用SPSS 11.0統計學軟件進行統計分析。

2 結果

本組患者中，4例采用直接縫合或堵塞明膠海綿后縫合，其中2例前1/3段，1例中1/3段，1例后1/3段；5例采用竇旁硬腦膜翻轉縫合，其中前1/3段3例，中1/3段1例，后1/3段1例；3例顱骨骨橋懸吊修補，其中中1/3段2例，后1/3段1例；貫穿結扎術3例，全部為前1/3段。詳見下表1。

表1 患者手術方式選擇情況表

術后給予全部患者行CT檢查，1例患者出現遲發性腦內血腫，給予再次手術清除后痊愈；1例單側硬膜下積液，給予鉆孔引流后癥狀消失。2例患者因入院時情況緊急，未行術前頭部CT檢查，其中1例患者術后檢查發現右側顳葉腦挫裂傷，給予保守治療后痊愈。

本組患者1例死亡，死亡原因為伴開放性顱骨骨折，因誘發出血過多導致術中死亡；其余患者均成活，但其中1例患者偏癱，1例失語。

3 討論

上矢狀竇位于大腦鐮上緣，可分為三個部分，從雞冠到冠狀縫為上矢狀竇前1/3段，從冠狀縫到人字縫為中1/3段，從人字縫到竇匯為后1/3段。雖然上矢狀竇臨床發生率較小，但由于其特殊的解剖學特征，如發生損傷極易產生嚴重后果，可引發患者死亡。從損傷部位來看，如前1/3段損傷，患者多無明顯癥狀，中1/3段損傷的患者可能出現昏迷、三或四肢癱等臨床癥狀，嚴重時可導致患者死亡；后1/3段損傷的患者則在短期內會出現嚴重顱內高壓癥狀及腦疝癥狀，清醒的患者常伴有皮質盲、感覺障礙、同向偏盲等情況。因此顱腦外傷患者在入院時，如果出現類似癥狀，在診斷過程中，給予注意。一旦確診患者為上矢狀竇損傷，由于竇壁不易回縮等特性，可能出現致死性大出血，因此應立即給予手術治療，以盡早挽救患者生命[1]。上矢狀竇損傷患且常伴有硬膜外或硬膜下血腫，且血腫部位多集中于撕裂部位及其周圍，治療時應注意。

對于單純矢狀竇處輕度凹陷骨折無癥狀的患者采用保守治療即可，我們認為，有以下幾點即可作為保守治療的手術指征：①開放性顱腦外傷伴竇損傷；②凹陷骨折伴腦受壓或高顱壓癥狀；③需手術治療的腦挫裂傷或顱內血腫伴竇損傷；④神經功能障礙且進行性加重。

本組患者無此上述指征，全部采用手術治療。手術操作為，術前如有條件，應全部行CT檢查，CT是較為直接的檢查上矢狀竇損傷情況的方法，這是由于其損傷多以直接損傷為主，即外力直接造成顱骨骨折，同時伴有矢狀竇損傷，行CT檢查可全面發現是否還伴有顱骨、硬腦膜、腦損傷出血病灶，防止漏診。本組患者中，除2例患者入院時情況緊急未行CT檢查外，其他患者均行術前頭部CT檢查，并為手術提供良好的參考，這2例未行CT檢查患者中，有1例患者術后檢查發現右側顳葉腦挫裂傷，給予保守治療后痊愈[2]。

如發現患者入院時情況緊急，或致傷原因簡單的開放性損傷，可沿原傷口直接探查，可迅速對患者損傷情況作以判斷爭取搶救時間。應仔細觀察患者癥狀表現，判斷是否采取手術治療。已發生休克的患者可開雙通道給予輸液、輸血，做好手術準備，患者狀況好轉后，立即行開顱手術治療，注意不宜過急于手術，防止加重休克或死亡的危險。較大活動性出血患者，如在采用輸血、輸液均無法抵抗休克，可邊抗休克邊給予手術治療。要處理有矢狀竇破裂和斷裂的準備。

靜脈竇損傷修補術的總體原則為控制出血，防止氣栓，復通竇腔。輸血準備手術前應做好，一同備血量不少于1500mL，但如術后發現患者頭部有活動性出血，備血量不得少于3000mL。

手術中，應將患者頭部稍微抬高，取臥位，以防止靜脈竇空氣栓塞，但應注意抬高角度不宜超過15°，控制性低血壓，保持收縮壓在90mmHg左右，通過此方法可使患者在手術中減少出血，降低手術的危險性。術中可向破裂竇區注水，避免空氣流入。骨折區暴露時，在竇壁附近正常顱骨區鉆孔，咬除顱骨，完全暴露損傷的上矢狀竇兩側硬膜，將竇內骨折片及其他異物清除，如發現大出血，應立即止血，本組采用棉片和左手壓迫裂口的方式，用強力吸引器吸引，掀開棉片周圍部位，一邊吸血一邊檢查竇壁破口部位的形狀、大小、創緣情況，以選擇合適的修補方法進行修補。本組研究中，裂口小于2cm或邊緣整齊的患者，我們采用絲線直接縫合修補術，大于2cm或邊緣缺損患者，采用竇旁硬腦膜翻轉修補術，但是，修補后暫時不予打結，而是待靜脈竇兩側放開，使血流覆蓋將血塊沖出管腔后，再行打結；如果患者發生滲血，我們采用有醫用明膠海綿或單純明膠海綿進行壓迫止血。前1/3段損傷的患者如修補困難，也可采用兩端貫穿結扎的方式進行修補。本組根據患者情況，分別給予直接縫合或堵塞明膠海綿后縫合、竇旁硬腦膜翻轉縫合、顱骨骨橋懸吊修補、貫穿結扎等手術方式進行治療，本組患者在采用保留靜脈竇部1～2cm寬顱骨時，于其兩側相應部位平等縫合硬腦膜，并懸吊于骨橋上，利用骨橋起到修補材料的作用，如果仍有滲血情況，則采用粘有醫用生物腔的肌肉或明膠海綿堵塞。

在手術過程中，應同時注意清除其他合并傷，如合并硬腦膜外或硬腦膜下血腫應清除血腫，合并腦挫裂傷致顱高壓應給予去骨瓣減壓。上矢狀竇中1/3段損傷，并伴有中央靜脈損傷患者，應給予結扎，待上矢竇徹底止血后，再考慮是否有吻合的可能，如果吻合仍然困難，不必強求，因為長時間阻斷血流可能使患者出現腦水腫、腦腫脹、術后形成血栓等問題，可能影響手術的進程。開放性顱腦損傷應常規清創，合并腦挫裂傷患者應吸除壞死的腦組織，嚴密止血，取出帽狀腱膜，或嚴密修補硬腦膜；合并凹陷性骨折患者應將骨瓣凹陷部份完整取下，翻轉過來，用骨錘錘平，后還納，粉碎性骨折片可粘合后放回、固定[3]。

總之，外傷性上矢狀竇手術術前應根據患者癥狀情況，盡可能做CT檢查，備足血液，為減少術中出血，可將患者頭部稍抬高，開放性傷口誚做好徹底清創，去除骨折片時，要暴露損傷周圍，根據患者創傷情況給予選擇性手術治療。術中應做好合并癥的處理。由于外傷性上矢狀竇損傷是一種較為復雜的損傷，對其進行手術操作時應有足夠的重視，積極加以救治，以挽救患者的生命。

[1]趙立武.上矢狀竇SnN靜脈血栓的CT和低場MRI診斷[J].中國醫學影像學雜志，2009，17（2）：105－106.

[2]鄭英蘭，何玲.兒童外傷性上矢狀竇破裂的CT表現一例[J].創作外科雜志，2012，14（2）：189－190.

[3]黃育馳，張天益.急診手術治療上矢狀竇損傷臨床分析[J].中外醫學研究，2012，10（12）：116－117.