老年高血壓危象的急診搶救及其改進措施研究

黃勇謀

廣東省肇慶市第二人民醫院，廣東肇慶 526020

不同日期內連續3 次測得血管收縮壓不低于140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒張壓高于90 mm Hg的60 歲以上患者，符合老年高血壓的臨床診斷標準[1]。老年高血壓危象則指的是患者遭遇負性誘因后短時間內引發的血壓急劇升高，收縮壓高于200 mm Hg、舒張壓高于120 mm Hg 的危險現象。 急診搶救是在緊急情況下幫助挽回生命、提高后續治療成功率的重要因素，目前關于老年高血壓危象的急診搶救方法還尚存爭議[2]，各項老年高血壓危象方面的臨床急診救治與處理工作也有待完善。 老年高血壓危象發病急、臨床病癥特殊， 患者常會同時遭受機體重要臟器如心臟、腎臟、腦部或視網膜等功能器官的損害[3]。所以老年高血壓危象患者的急診搶救必須及時，同時還應重視患者的特殊病理或生理特點，依據不同的發病機制進行個體化治療，盡可能降低患者病死率與致殘率。 本研究選擇急診搶救治療的老年高血壓危象患者為研究對象，對其治療效果進行評估，同時分析其急診搶救的改進措施，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006 年1 月～2012 年2 月肇慶市第二人民醫院急診科搶救治療的老年高血壓危象患者130 例為研究對象。全部研究對象收縮壓均高于200 mm Hg、舒張壓均高于120 mm Hg，均存在頭暈頭痛、惡心煩躁、胸痛心悸、嘔吐多汗、視物模糊等臨床癥狀，符合2005 年《高血壓防治指南》中的臨床高血壓危象的診斷標準。2006 年1 月～2009 年11 月入院的65 例患者為對照組，2009 年12 月～2012 年2 月入院的患者65例為觀察組。觀察組男37 例，女28 例；年齡60～87 歲，平均（71.21±5.67）歲；病程5～32 年，平均（19.82±8.01）年；急診搶救時間30 min～6.5 h，平均（2.28±1.01）h；高血壓危象的誘因：情緒激動因素12 例，未按時服藥因素25 例，天氣因素9 例，飲食因素3 例，勞累因素13 例，其他3 例。 對照組男35 例，女30 例；年齡62～85 歲， 平均 （68.79±6.02） 歲； 病程6～31 年， 平均（20.01±7.75）年；急診搶救時間28 min～6.5 h，平均（2.34±0.98）h；高血壓危象的誘因：情緒激動因素10例，未按時服藥因素26 例，天氣因素10 例，飲食因素1 例，勞累因素12 例，其他6 例。 兩組患者性別、年齡、病程、急診搶救時間與發病誘因一般資料比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 急診搶救方法與改進措施

其中對照組患者行常規未改進的急診搶救；觀察組患者入院后行快速平穩降壓、吸氧治療、預防驚厥、防治腦水腫等改進搶救措施。急診接診后患者取半臥位安靜休息，首先詢問高血壓史，盡快明確高血壓病史與血壓上升程度的相關性。 患者轉入監護室后，保持其呼吸通暢并給予常規面罩吸氧與心電監護，維持血氧飽和度高于95%。迅速為患者建立1 條或多條靜脈通道，同時行血壓與心率的連續測量，測量間隔為5 min。 準確測量患者血壓，詳細詢問患者降壓藥的應用情況，了解其日常血壓控制狀況。另外，要盡早對患者行快速的體格與血液生化檢查，仔細判斷靶器官的受損情況；還要應用心電圖、超聲心動圖詳細檢查是否合并心絞痛、心肌梗死與腦卒中等心腦血管系統病變。

全部患者的救治均以靜脈滴注降壓藥為主，靜滴速度由靜脈泵控制，如有需要可輔以口服或舌下含服給藥。 針對患者具體情況制定個體化的降壓目標：常規降壓目標為<150/90 mm Hg；對于合并腦卒中、腎病終末階段、病程較長的老年性糖尿病、冠脈嚴重狹窄的冠心病、兩側頸動脈均存在嚴重狹窄的患者，降壓目標定為<140/90 mm Hg。

單純高血壓危象、合并急性心力衰竭、心肌梗死及肺水腫的老年患者應用硝酸甘油靜滴降壓，若需口服給藥或舌下含服則選用卡托普利片降壓；治療時依據患者血壓實時測量值調整給藥劑量，硝酸甘油的劑量范圍為5～20 mg 的藥物溶于100～250 mL 的生理鹽水中，滴注速度為4～25 μg/min，卡托普利的選用范圍為25～50 mg。 合并腦出血或腎病終末階段的患者：將12.5 mg 烏拉地爾稀釋在適當體積的生理鹽水中后靜脈推注，再以25 mg 的劑量溶于適量生理鹽水中靜滴；合并腦梗的患者：選用5 mg 尼卡地平溶于適量生理鹽水中靜滴；合并主動脈夾層的患者：應首先在15～30 min 內使血壓下降至正常水平， 然后選用合適劑量與濃度的烏拉地爾、尼卡地平或硝普鈉（避光）靜滴。給藥0.5 h 后每隔10～15 min 測量1 次患者血壓，盡量確保全部患者于治療1 h 內動脈血壓的平穩下降， 且下降范圍在20%～25%。 患者接受治療2～6 h后，當其收縮壓穩定降至140 mm Hg 左右，舒張壓穩定下降至90 mm Hg 左右時， 撤去靜脈給藥系統，維持口服給藥治療。此時的口服降壓藥種類與劑量的選用可參照患者平日里經常服用的降壓藥和給藥劑量，幫助實現初始治療24～48 h 后的正常血壓水平的恢復。治療過程中若出現呼吸困難者行氣管插管輔助患者呼吸；出現顱內壓的顯著上升時，及時給予20%濃度的甘露醇快速靜滴；出現驚厥則給予苯巴比妥鈉或合理劑量的安定鎮靜。救治同時觀察記錄患者臨床癥狀與體征的動態變化， 實施記錄不良反應的發生情況。

1.3 療效判定與觀察指標

選用中國醫學科學院心血管病研究所制定療效判定標準，分為顯效、有效和無效。顯效：治療后，患者收縮壓降低≥40 mm Hg，舒張壓降低≥20 mm Hg 為顯效；有效：治療后，患者收縮壓降低≥15 mm Hg，舒張壓降低≥7.5 mm Hg；無效：治療后，患者收縮壓降低<15 mm Hg， 舒張壓降低<7.5 mm Hg。 總有效=顯效+有效。統計分析兩組患者的救治效果，觀察記錄觀察組治療前后患者心率、血常規、血液生化、血壓測量值與肝功能檢查結果，重點比較治療前后觀察組患者心率、血壓、血鉀、血糖、尿素氮、白細胞計數、谷丙轉氨酶含量水平的差異。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0 對數據進行分析， 正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t 檢驗；重復測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。 計數資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P < 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 改進前后急診救治效果的比較

觀察組患者應用改進后的急診救治方法，搶救結束后平均血壓均有所下降。 其中44 例老年患者治療后平均血壓值較治療前有較大幅度下降，達到顯效標準；14 例患者血壓下降趨勢達到有效標準。 治療總有效58 例，總有效率為89.23%；急診救治無效例數7例，治療無效率10.77%。 對照組患者急診救治總有效率為73.85%（48/65），顯著低于觀察組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 見表1。

表1 改進前后急診救治效果的比較[n（%）]

2.2 急診救治前后觀察組患者血壓與心率變化

觀察組患者治療1 h 后收縮壓與舒張壓均明顯低于治療前，差異有統計學意義（P < 0.05）；患者停止急診救治后，收縮壓與舒張壓較治療前均有大幅度下降，差異有統計學意義（P < 0.05）。 患者治療1 h 后心率隨著血壓的降低而出現加快現象，停止急救治療后心率加快現象消失，與治療前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 見表2。

表2 急診救治前后觀察組患者血壓、心率的變化情況（±s）

表2 急診救治前后觀察組患者血壓、心率的變化情況（±s）

注：P1 表示治療1 h 后與治療前各指標比較的統計學結果；P2 表示停止急診救治后與治療前各指標比較的統計學結果；1 mm Hg=0.133 kPa

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2.3 急診救治前后觀察組患者血常規、 血液生化與肝功能的檢查結果

觀察組患者急診搶救后血鉀、血糖、尿素氮、白細胞計數、谷丙轉氨酶含量水平與治療前比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。 見表3。

表3 急診救治前后患者血常規、血液生化與肝功能變化的比較（±s）

表3 急診救治前后患者血常規、血液生化與肝功能變化的比較（±s）

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2.4 不良反應

觀察組患者在急診搶救過程中， 有10 例老年患者出現口干、面赤癥狀，另有5 例患者用藥1 d 后仍伴隨頭暈頭痛體征，但能耐受，無需停藥或降低給藥劑量；3 例出現腦部供血不足，對癥處理后癥狀減輕。

3 討論

3.1 老年高血壓危象的急診搶救原則

老年高血壓危象的發病急，病情兇險臨床總死亡率高。該病發病原因復雜，癥狀多樣，常伴隨多種靶器官不同程度的不可逆性損害[4]。 對于老年高血壓危象患者來說，急診搶救若不及時，則這種不可逆性損害極有可能累及到其他重要的功能器，提高患者死亡風險[5]。已有眾多文獻研究指出，急診降壓搶救能明顯降低老年高血壓危險病死率，降低患者繼發心腦血管系統疾病風險，對其預后與疾病恢復具有重要意義[6]。對于老年高血壓危象的急診搶救需要注意的是：不能盲目地迅速降壓。這是因為老年高血壓危象患者動脈血壓在短時間內下降過快、下降幅度過大時，極易刺激血栓形成，引發腦部缺血等負面效應。所以，急診搶救老年高血壓危象患者時，應充分依據患者的個體化差異，按照其臨床特點選取適當的降壓速率、合理的降壓藥應用時間，以保證盡早盡快的將血壓把控在合理范圍內，降低患者死亡風險。 本研究遵循了以上降壓原則，依據患者血壓動態變化情況，適時調整降壓藥的給藥劑量。 同時還參考患者不同靶器官的損害程度，選取適當種類的降壓藥物，制定了恰當的降壓目標與血壓控制標準。

3.2 老年高血壓危象急診搶救的改進措施

降壓藥種類選擇的改進：臨床治療老年高血壓危象時，常首先考慮選取符合患者具體情況的降壓藥物靜脈滴注[7]。這是由于老年高血壓危象患者發病急劇，病情兇猛， 口服給藥途徑難以及時達到降壓目的，增加患者病情進展風險[8]。 本研究在急診搶救老年高血壓危象時，仍遵循了以上治療法則，優先考慮靜滴降壓藥物。 但本文的改進措施為：參照患者不同靶器官的損害，選取不同的降壓藥靜滴；同時依據患者血壓降低的實際狀況，選取不同的給藥劑量。 這種改進措施實現了患者血壓的平穩下降，達到降壓目標的同時降低了心腦血管疾病的發生風險。

降壓目標的改進：高血壓危象的初始搶救降壓目標常設定為恢復患者正常血壓[9-10]，本研究制定的目標與以往不同。本研究在搶救臨床老年高血壓危象患者時，初始目標定為患者血壓的平穩控制，逐步實現血壓的穩定下降。 這種降壓目標的設定，是為了更好的調控降壓速度與范圍，降低患者死亡率，盡最大可能地避免或降低靶器官的損害。

急診救治流程的改進： 本研究選取的65 例老年高血壓危象患者，其急診搶救流程均得到了規范化管理。全部研究對象在急診搶救同時，加強了吸氧治療，極大程度地發揮了氧療對救治的重要作用。這是因為急診搶救高血壓危象患者時，腦組織會隨著血壓的下降而急需氧氣供應[11-13]，缺氧環境極易導致腦組織不能耐受，引發并發癥甚至死亡[14-17]。 本文研究資料表明，經過規范化的急診搶救治療后，患者收縮壓、舒張壓顯著降低的同時， 患者的不良癥狀也獲得了緩解，該結果就證實了吸氧治療的不可或缺性。

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