瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對聲帶息肉摘除術(shù)患者的麻醉效果及血流動力學(xué)的影響

張德春

浙江省上虞市人民醫(yī)院麻醉科，浙江上虞 312300

聲帶息肉是發(fā)生于聲帶固有層淺層的良性增生性病變， 手術(shù)切除是治療聲帶息肉的首選治療方式，常采用支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)[1-2]。支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)手術(shù)時間較短，但手術(shù)操作容易引起患者血流動力學(xué)改變[3]，因此該手術(shù)對于麻醉有較高的要求，目前臨床上對于麻醉藥物的選擇存在一定的爭議。本研究觀察了瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉對支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)患者的麻醉效果及血流動力學(xué)的影響，現(xiàn)將報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年1 月～2013 年1 月在上虞市人民醫(yī)院行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)治療患者62 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、消化及血液疾病；②近1 月內(nèi)使用過麻醉藥；③長期使用精神類藥物者。 按麻醉方式不同分為實驗組與對照組，每組各31 例。實驗組中男20 例，女11 例；年齡23～57 歲，平均（36.7±7.1）歲；手術(shù)時間8～20 min，平均（10.3±2.7）min；患者體重42.8～80.3 kg，平均（64.8±11.3）kg。 對照組中男18 例，女13 例；年齡21～60 歲，平均（35.9±7.3）歲；手術(shù)時間10～18 min， 平均 （9.9±2.5）min； 患者體重43.7～85.0 kg，平均（63.3±11.7）kg。 兩組患者性別、年齡、手術(shù)時間和體重等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均在氣管插管全身麻醉下行支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)。對照組麻醉誘導(dǎo)使用咪達唑侖0.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、芬太尼4 μg/kg依次靜推，麻醉維持使用丙泊酚5～8 mg/（kg·h）、芬太尼1～2 μg/（kg·h）。 實驗組麻醉誘導(dǎo)使用咪達唑侖0.5 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、瑞芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，規(guī)格：1 mg，批號：H20030197）2 μg/kg 依次靜推，麻醉維持使用丙泊酚5～8 mg/（kg·h）、瑞芬太尼6～10 μg/（kg·h）。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，術(shù)畢后待患者自主呼吸恢復(fù)后予以拔除氣管插管，送返病房。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動力學(xué)監(jiān)測 記錄麻醉誘導(dǎo)前（T1）、插入喉鏡時（T2）、插入喉鏡后5 min（T3）及拔除喉鏡后1 min（T4）血流動力學(xué)變化情況，包括心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血氧飽和度（SpO2）。

1.3.2 麻醉效果情況 觀察麻醉蘇醒時間、拔管時間、拔管后鎮(zhèn)靜評分和丙泊酚用量。 其中拔管后鎮(zhèn)靜評分（RSS）[4]：1 分為焦慮狀態(tài)；2 級為患者能配合，有定向力，安靜；3 分為患者反應(yīng)敏捷；4 分為嗜睡，輕叩眉間、大聲呼喊反應(yīng)敏捷；5 分為輕叩眉間、大聲呼喊反應(yīng)遲鈍；6 分為深睡眠， 輕叩眉間、 大聲呼喊無反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進行分析， 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t 檢驗；重復(fù)測量的計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血流動力學(xué)變化情況

兩組T1時HR、SBP、DBP、SpO2比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P > 0.05）； 實驗組T2、T3、T4時HR、SBP、DBP、SpO2與T1時比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （P >0.05）； 對照組T2、T3、T4時HR、SBP、DBP、SpO2與T1時比較明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05 或P <0.01）。 與對照組比較，實驗組T2、T3、T4時HR 明顯增快，SBP、DBP 明顯升高，SpO2明顯降低， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05 或P < 0.01）。 見表1。

表1 兩組患者治療前后血流動力學(xué)變化比較（±s，n = 31）

表1 兩組患者治療前后血流動力學(xué)變化比較（±s，n = 31）

注：與組內(nèi)T1 時比較，*P < 0.05，**P < 0.01；與對照組T2 時比較，▲P <0.05，▲▲P < 0.01，與對照組T3 時比較，■P < 0.05，■■P < 0.01；與對照組T4 時比較，●P < 0.05，●●P < 0.01；HR：心率；SBP：收縮壓；DBP：舒張壓；SpO2：血氧飽和度；1 mm Hg=0.133 kPa

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2.2 兩組麻醉效果比較

實驗組麻醉蘇醒時間、拔管時間、拔管后鎮(zhèn)靜評分及丙泊酚用量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組麻醉效果比較（±s）

表2 兩組麻醉效果比較（±s）

注：與對照組比較，*P ＜0.05

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2.3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較

實驗組總不良反應(yīng)發(fā)生率[6.4%（2/31）]明顯低于對照組[25.9%（8/31）]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 4.29，P < 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者不良反應(yīng)情況比較（例）

3 討論

支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)是最常用的治療聲帶息肉方法，但由于手術(shù)操作均在咽喉部進行，極易在置入或拔出支撐喉鏡時對患者血流動力學(xué)造成一定的影響[5]。因此該手術(shù)對麻醉有較高的要求，需求起效迅速、過程平穩(wěn)[6]。以往臨床上常選用芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉方式，丙泊酚為快速、短效靜脈麻醉藥，其對中樞有催眠、鎮(zhèn)靜及遺忘作用，具有麻醉誘導(dǎo)起效快、蘇醒迅速、功能恢復(fù)快、術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率低等優(yōu)點，適合用于聲帶息肉摘除手術(shù)[7]。芬太尼為阿片受體激動劑，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，持續(xù)時間短，但在術(shù)中小劑量使用僅能拮抗一部分插管帶來的心血管不良反應(yīng)，而大劑量使用容易造成其在體內(nèi)蓄積導(dǎo)致呼吸抑制等不良反應(yīng)[8]。 因此支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)采用芬太尼復(fù)合丙泊酚的麻醉方式難以取得滿意的效果。

瑞芬太尼為新型μ 型阿片受體激動劑， 能被迅速水解，起效快，維持時間短，在麻醉中使用能達到快速蘇醒的效果，同時瑞芬太尼具有抑制應(yīng)激時兒茶酚胺釋放，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定的作用[9-11]。 近年來，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉方式逐漸應(yīng)用于臨床并取代芬太尼成為支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)首選的麻醉方式。 本研究結(jié)果顯示實驗組T2、T3、T4時HR、SBP、DBP、SpO2與T1時比較無明顯差異， 而對照組T2、T3、T4時與T1時及實驗組相同時間點比較出現(xiàn)HR 增快，SBP、DBP 明顯升高而SpO2下降等改變，實驗組麻醉蘇醒時間、拔管時間、拔管后鎮(zhèn)靜評分、丙泊酚用量不良反應(yīng)出現(xiàn)率均少于對照組。由此可見實驗組通過瑞芬太尼的拮抗作用能有效維持患者血流動力學(xué)的穩(wěn)定。同時瑞芬太尼作用為芬太尼的5 倍[12-14]，復(fù)合丙泊酚麻醉起效快，消除迅速，能減少丙泊酚用量，使患者能在術(shù)后快速清醒、拔管。 瑞芬太尼通過組織和血液中非特異性酯酶代謝，在體內(nèi)無蓄積作用，因此使用不良反應(yīng)少，安全性佳[15-16]。

綜上所述，支撐喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉能取得良好的麻醉效果，且不良反應(yīng)少，對患者血流動力學(xué)影響較小。

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