北京市西城區社區衛生資源配置公平性研究

張 瑜 孟 開

首都醫科大學衛生管理與教育學院，北京 100069

改革開放后，北京市西城區社會經濟高速發展。隨著經濟發展和社會進步，居民對健康水平的要求日益提高，健康是人的一項基本權利，是人類生存和獲得其他一切能力的基礎。 隨著《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》的實施，積極發展社區衛生服務，已成為一項緊迫任務[1]。社區衛生服務是社會建設的重要組成部分[2]，是在政府領導、社區參與、上級衛生機構指導下，以基礎衛生機構為主體，全科醫師為骨干，合理使用社區資源和適宜技術，融預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務為一體[3]，以婦女、兒童、老年人、殘疾人等為重點，提供有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務[4]。

社區衛生服務中心按照街道辦事處范圍設置的。在人口較多，服務半徑較大、社區衛生服務中心難以覆蓋的地區，可適當設置社區衛生服務站或增設社區衛生服務中心。人口規模大于10 萬人的街道辦事處，應增設社區衛生服務中心[5]。 社區衛生服務機構應根據服務功能、服務人口、居民的服務需求，按照精干、效能的原則設置衛生專業技術崗位，配備適宜學歷與職稱層次的從事全科醫學、公共衛生、中醫（含中西醫結合、民族醫）等專業的執業醫師和護士，藥劑、檢驗等其他有關衛生技術人員根據需要合理配置。根據國家政策，不鼓勵在社區衛生服務中心設立病床[5]。

社區醫療衛生資源配置是影響醫療衛生資源發展的重要因素之一，同時，也影響著居民健康水平的提高。 本文利用洛侖茲曲線和基尼系數，對西城區社區醫療衛生資源的公平性進行分析，為衛生行政部門優化社區醫療衛生資源配置提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數據資料來源于2009～2011 年《北京市西城區統計年鑒》及《2010 年第六次全國人口普查主要數據公報》。數據指標包括西城區各街道地理面積、常住人口數量、社區醫療衛生機構數、執業醫師人數、注冊護士人數、衛生技術人員人數等。

1.2 研究方法

研究公平性的方法很多，其中洛侖茲曲線和基尼系數在經濟領域中的應用十分廣泛，近年來不僅僅被用于收入分配問題的研究，還廣泛應用于財產、資本、市場和資源分配等一切均衡程度的分析。本研究結合這兩種方法進行醫療資源分布的公平性分析。洛侖茲曲線可以直觀地反映要素分布狀況，它是基尼系數的幾何解釋。基尼系數是建立在洛侖茲曲線基礎上的衡量社會財富分配不公平程度的指標，實際的基尼系數介于0 和1 之間，從0 到1 依次表示從收入分配絕對平均到收入分配絕對不平均。 按照國際一般標準，0.4以上的基尼系數表示差距較大， 當基尼系數達到0.6以上時，則表示差距很大[6]。

首先，在取得西城區分街道社區醫療衛生機構數和常住人口數后，計算每千人機構數，其目的是對各街道的社區醫療衛生機構數量水平進行從低到高的排序。

其次，以街道為單位，計算社區醫療機構數的累計百分比和常住人口累計百分比，然后分別以這兩列累計百分比為Y 軸和X 軸繪制西城區社區醫療衛生機構數在人口分布中的洛侖茲曲線。

最后，進一步計算這條洛侖茲曲線對應的基尼系數。 從基尼系數的定義得知，基尼系數的技術是用曲線與對角直線圍城的面積除以下三角的面積，下三角的面積即為1/2。但是，由于洛侖茲曲線是一條不規則的曲線，很難精確計算它的面積，這里近似地用梯形面積去計算， 其結果與負責的精確計算非常接近，且簡單可行[7]。

計算曲線與兩個直角之間圍城的面積S1， 從左到右，第一個塊面積為三角形的面積，接著都為梯形的面積。

用公式表示：

S1=1/2×X1×Y1+1/2 （Y1+Y2）×（X2-X1）+ … +（Y15+Y16）×（X16-X15）

基尼系數=（1/2-S1）/（1/2）=1-2S1（圖1）

圖1 洛侖茲曲線與基尼系數的關系

2 結果

2.1 西城區社區醫療衛生機構的基本情況

西城區社區衛生服務中心（站）的建設數量在逐年增加，從2009 年的12 個，增加到2010 年的47 個，又迅速增長到2011 年的91 個，但分布不均，呈現北多南少的現象，北部7 個街道的機構比重接近60%，月壇街道的比重高出平均值1 倍（表1）。

表1 2011 年西城區各街道社區衛生服務中心（站）、人口及地理面積情況

西城區社區衛生服務的醫療衛生人員的數量在逐年增長，增長最快的是注冊護士和執業醫師，增速分別為40.7%和31%（表2）。

表2 西城區社區衛生服務的醫療衛生人員情況

從每千人口所擁有的社區醫療衛生機構數看，機構數最豐富的是椿樹街道、陶然亭街道、大柵欄街道，最匱乏的是廣安門外街道，千人口社區醫療衛生機構數最豐富的椿樹街道是最匱乏的廣安門外街道的4 倍（表3）。

從每千人口所擁有的衛生技術人員數來看，月壇街道、什剎海、天橋街道最多，遠高于全區平均水平，西長安街街道每千人口所擁有的衛生技術人員數最少，為0.82 人，與月壇街道的3.75 人比，相差4.5 倍（表3）。

表3 2011 年西城區社區醫療衛生資源分街道千人指標數

2.2 衛生資源對人口的公平性分析

根據各街道人口及社區衛生資源數據，按每千人口擁有社區衛生機構數量， 將15 個街道從低到高排序（表4），通過計算累計百分比，以社區醫療機構數的累計百分比為Y 軸，常住人口累計百分比為X 軸，繪制洛侖茲曲線（圖2）。

表4 西城區2011 年社區醫療衛生機構數及常住人口數（分街道）

根據各街道人口及社區衛生人員數據，按每千人口擁有社區衛生人員數量，將15 個街道從低到高排序（表5），通過計算累計百分比，以社區衛生人員的累計百分比為Y 軸，常住人口累計百分比為X 軸，繪制洛侖茲曲線（圖3）。

表5 西城區2011 年社區醫療衛生人員數及常住人口數（分街道）

通過公式計算得出，2011 年社區醫療衛生資源的機構數在人口中分布的基尼系數為0.16，社區醫療衛生人員數在人口中分布的基尼系數為0.15。

2.3 衛生資源對地理面積的公平性分析

根據各街道地理面積及社區衛生機構數據，按每平方公里擁有社區衛生機構數量，將15 個街道從低到高排序（表6），通過計算累計百分比，以社區衛生機構的累計百分比為Y 軸，地理面積累計百分比為X軸，繪制洛侖茲曲線（圖4）。

表6 西城區2011 年社區醫療衛生機構數及地理面積（分街道）

根據各街道地理面積及社區衛生人員數據，按每平方公里擁有社區衛生人員數量， 將15 個街道從低到高排序（表7），通過計算累計百分比，以社區衛生人員的累計百分比為Y 軸，地理面積累計百分比為X軸，繪制洛侖茲曲線（圖5）。

通過計算得出，2011 年社區醫療衛生資源的機構數在地理分布的基尼系數為0.18，社區醫療衛生資源的人員數在地理分布的基尼系數為0.2。

3 討論

由于社區醫療衛生服務機構的大力發展和建設是從2008 年國家醫療衛生體制改革后才開始逐步興起的，對于社區醫療衛生資源配置公平性分析，不論是人口公平性還是地理公平性的研究都較少。對于醫療衛生資源配置的基尼系數值也沒有統一的評價標準，因此，對于西城區社區醫療衛生資源配置公平性的情況較難定義。

表7 西城區2011 年社區醫療衛生人員數及地理面積（分街道）

根據2007 年北京市醫療衛生資源配置公平性的分析結果看，2007 年，北京市醫療衛生機構對人口公平性[3]的基尼系數為0.18，醫療衛生人員的基尼系數為0.29。 與北京市醫療衛生資源配置公平性相比，目前西城區的社區衛生服務機構與北京市的配置大體相當，而醫療衛生人員的配置則高于北京市的配置。

基尼系數和千人指標的結果表明，西城區社區醫療衛生資源配置無論是機構數量還是衛生人員數量，在各街道的配置都存在不平均，不公平的情況。

針對上述分析結果，建議從以下幾個方面調整社區醫療衛生資源配置情況，以期達到社區醫療資源與人口、地理分布相匹配。

隨著2008 年國家醫療衛生體制改革的穩步推進，社區醫療衛生工作得到了長足發展，無論是社區衛生機構數量，還是衛生人員數量都在幾年間得到了迅猛增長。由于社區醫療衛生工作起步晚，目前，對社區醫療衛生資源配置方面的研究相對較少。社區醫療衛生是醫改的重要組成部分，是基層醫療衛生的基礎，因此，政府部門應該加強對社區醫療衛生資源配置的研究，建立分析評價體系，引導資源合理配置，避免盲目發展。

根據區內各街道的區域特點，在保障機構建設滿足人口、地理需要的同時，適當調整社區醫療衛生的側重點，使醫療衛生資源配置達到最佳的利用效果。例如，金融街街道、德勝街道等區域，白領人群聚集，工作壓力大，生活節奏快等是影響該區域人口健康的主要因素。在該類區域的社區醫療衛生機構可以增加心理診室，為白領人群疏解心理壓力，使他們保持一種積極健康的生活態度。同時，加強健康生活、規律飲食等方面的宣傳教育。什剎海街道、大柵欄街道等區域，有許多游覽景區，游客較多，餐飲行業也較發達。在人群聚集的地方，有可能發生擁擠、踩踏等惡性傷害事件，同時，景區內餐飲行業發達，也可能發生食物中毒等潛在危害。 在該類區域的社區醫療機構中，可以加強外傷急救、食物中毒急救等方面的診療。 在傷害發生時，盡快就近進行處理，減少不必要的損失。

做好人口老齡化的應對準備工作。衛生資源的人口公平性分析除了要考慮到人口絕對數，還可以考慮人口結構對衛生資源的需要。 西城區人口年齡結構最顯著的特征之一是：人口老齡化和高齡化的迅速發展[8]，老年人口數量的增多。社區醫療衛生機構要加大宣傳力度，使社區老人真正認識到社區衛生服務的便利之處。社區醫療衛生機構可以定期為老年人進行體檢，經常對老年人宣傳一下醫療知識[9]。組織醫院實行定點定人巡診制度，使熟悉老年人病情的意思不就可以從病理角度行醫，而且可以深入了解老人致病的心理因素，真正實現“老有所醫”[10-12]。

以往配置公平性研究，主要強調人口配置，且衛生政策的制定也是以人均擁有量為標準進行制定，而較少考慮到地理因素對衛生服務可及性的影響。本研究結果顯示，社區醫生衛生資源的人口配置公平性與地理配置可及性不一致。 因此，從區域衛生規劃的觀點看，西城區目前的社區醫療衛生資源配置問題不僅是解決人口的擁有量，而且還要進行合理布局。 在出臺相關政策時，要全面考慮人口、地理分布等因素，促進社區衛生資源配置的均衡發展。

[1] 李國紅，田文華.改革社區衛生服務的體制和機制研究[J].衛生經濟研究，2004，（4）：33-34.

[2] Crune & Stratton. （1978） Community Health and medical care [M]. Academic Press， Inc. Ltd：43-50.

[3] 周光燕，江萍，沈莉，等.社區衛生服務中心的功能定位及職責內容初析[J].中國衛生事業管理，2001，（4）：40-41.

[4] 范陽東.積極推進社區衛生服務發展的思考[J].中國初級衛生保健，2008，（8）：26-28.

[5] 衛生部，國家醫藥管理局.《關于印發〈城市社區衛生服務機構管理辦法（試行）〉的通知》（衛婦社發〔2006〕239號）（2006 年6 月29 日印發）[S].附件，第三章機構設置與執業登記、第四章人員配備與管理.

[6] 胡祖光.基尼系數理論最佳值及其簡易計算公式研究[J].經濟研究，2004，（9）：60-69.

[7] 齊明珠、童玉芬. 北京市區縣間醫療資源配置的人口公平性研究[J].北京社會科學，2010，（5）：27-33.

[8] 湯哲，孟琛.北京市人口老齡化的發展趨勢及其老年衛生保健工作現狀[J].老年醫學與保健，2000，6（3）：149-150.

[9] 張宏星，吳光莉.6000 名老年人社區衛生服務異性調查分析[J]，中國初級衛生保健，1999，13（11）：18-19.

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[11] 郭斌，于曉敏.關于優化護理人力資源配置的幾點建議[J].中國現代醫生，2012，50（26）：114，116.

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