內(nèi)鏡下金屬鈦夾治療上消化道出血的效果比較

沈永祥 陳軍賢

1.湖北省天門市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北天門 431700；2.浙江省立同德醫(yī)院消化科，浙江杭州 310012

上消化道出血屬于內(nèi)科急重癥，嚴(yán)重時危及患者的生命。 內(nèi)鏡治療可及時確定出血部位和原因，并能通過內(nèi)鏡采取各種治療手段止血，如藥物注射、微波、電凝、激光及金屬鐵夾等，止血率可達(dá)80%～90%[1]。因此，內(nèi)鏡鈦夾在止血方面的作用日益受到臨床醫(yī)生重視[2-3]。 本研究采用金屬鈦夾治療上消化道急性出血48 例取得良好效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010 年1 月～2013 年4 月天門市第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科就診經(jīng)胃鏡證實(shí)的急性上消化道出血患者，其中男60 例，女35 例；年齡25～83 歲，平均（46.2±7.8）歲；同時排除其他原因所致上消化道出血、出血性或者有出血傾向性疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將納入病例分為兩組，治療組48 例，對照組47 例。兩組患者的性別、平均年齡、病程、嘔血、便血比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性，詳見表1。 本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)過患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 診療器械

Olympus-240 電子胃鏡，Olympus 金屬鈦夾（MD850型），VINF-25 注射針（Willson-Cook 公司），HX-5LR-I型鈦夾推送器。

1.3 治療方法

按內(nèi)鏡檢查作好常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備， 接受胃鏡檢查，根據(jù)患者自己的要求選擇治療方法，分為兩組，治療組：內(nèi)鏡下金屬鈦夾止血治療，經(jīng)內(nèi)鏡鉗道將推送器送出內(nèi)鏡前端，張開金屬夾，金屬夾即將病灶連同附近組織緊箍，截斷血流，適宜后退鏡。消化道急性大出血出現(xiàn)休克者，及時予以輸血、輸液等治療以補(bǔ)充血容量，維持生命體征穩(wěn)定，部分患者根據(jù)情況需肌注安定10 mg。 金屬鈦夾通常局部肉芽腫形成后自然脫落，隨糞便排出體外。對照組：采用內(nèi)鏡下注射止血藥物治療47 例， 注射針注射0.6 mL 腎上腺素生理鹽水，在出血點(diǎn)周圍多點(diǎn)注射，每點(diǎn)注射量約為1.5 mL，周圍黏膜腫脹變成白色或紫紅色停止注射。所有患者給予口服藥物20 mg 奧美拉唑 （阿斯利康藥業(yè)公司生產(chǎn)，批號：J20080097）2 次/d。 患者住院觀察3～7 d，出院后隨訪1～3 個月，必要時復(fù)查內(nèi)鏡。

1.4 評定標(biāo)準(zhǔn)

止血成功的判定標(biāo)準(zhǔn)， 顯效：24 h 患者胃管引流液變清，吐血或黑便等癥停止，但大便檢查出現(xiàn)潛血陰性，臨床伴隨癥狀較住院時有所改善；有效：72 h 內(nèi)患者胃管引流液變清， 吐血或黑便次數(shù)減少至消失，大便檢查發(fā)現(xiàn)由以前的陽性轉(zhuǎn)為弱陽性，臨床伴隨癥狀較住院前略所改善；無效： 72 h 后患者胃管引流液呈鮮紅或暗紅色，仍有嘔血和（或）便血，胃鏡檢查仍有活動性出血，臨床伴隨癥狀較住院前無明顯改善或出現(xiàn)癥狀較前加重。 總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

用SPSS 14.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析， 正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量資料采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。 以P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床癥狀消失時間比較

治療后治療組引流管變清、嘔血消失、潛血轉(zhuǎn)陰的時間明顯短于對照組，治療組患者的住院時間也少于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者臨床止血療效比較

參照療效評定標(biāo)準(zhǔn)，治療組中39 例（81.3%）顯效，9 例（18.7%）有效，0 例（0.0%）無 效，總有效率為100.0%；對照組中33 例（70.2%）顯效，12 例（25.5%）有效，2 例（4.3%）無效，總有效率為95.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 見表3。

表2 兩組患者臨床癥狀消失時間對比（±s）

表2 兩組患者臨床癥狀消失時間對比（±s）

注：與對照組比較，*P < 0.05

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表3 兩組患者臨床止血療效比較[n（%）]

2.3 并發(fā)癥

治療組均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后3～4 周復(fù)查胃鏡，鈦夾均已脫落，病灶愈合。 對照組均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后3～4 周復(fù)查胃鏡，恢復(fù)良好。

3 討論

消化道出血臨床上極為常見，最常見原因有消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、食管胃底靜脈曲張破裂、腫瘤、血管病變等。 傳統(tǒng)治療消化道出血主要以抑制胃酸藥物提高胃內(nèi)pH 值，抑制胃酸分泌以及止血藥物為治療原則[4-5]，但是治療效果不理想，往往需要急診手術(shù)治療。 常用內(nèi)鏡止血方法包括局部藥物注射、熱凝止血（高頻電、微波或激光）和機(jī)械止血。 經(jīng)內(nèi)鏡下止血治療成功率高，且不損害潰瘍灶的愈合，是治療消化道出血的一種好方法。

金屬鈦夾治療上消化道出血的原理是利用機(jī)械力量將病灶連同附近組織緊箍，截斷血液流動。 由于操作技術(shù)復(fù)雜以及金屬夾易脫落等缺點(diǎn)，此技術(shù)開展之初， 由于操作技術(shù)較復(fù)雜以及金屬夾易脫落等缺點(diǎn)，推廣較為緩慢[6]。 Hachisu 等[7]改良金屬夾推送器后，采用內(nèi)鏡治療51 例消化道潰瘍出血患者，取得了84.3%的止血成功率。 內(nèi)鏡金屬夾止血適用直徑小于3 mm 血管的出血治療， 包括噴血、 滲血及裸露的血管，尤其適用于消化性潰瘍出血[8]、腫瘤出血、消化道息肉切除后的出血治療或預(yù)防出血的治療。近年研究顯示止血夾治療消化道出血的療效可靠，文獻(xiàn)報道其止血率大于90%，甚至可達(dá)到100%[9-10]，并且局部經(jīng)炎性過程形成肉芽組織，不引起黏膜變性，有利于創(chuàng)口的修復(fù)和愈合，再出血率低的優(yōu)點(diǎn)[11]。 但應(yīng)用金屬鈦夾治療前首先要確定適應(yīng)證。 根據(jù)臨床研究認(rèn)為，彌漫性黏膜出血、直徑>3 mm 的動脈出血、潰瘍出血周邊組織質(zhì)硬或質(zhì)脆等不宜使用。隨著鈦夾型號的不斷豐富，在臨床上部分>3 mm 的血管出血也能通過多鈦夾連續(xù)鉗夾達(dá)到止血的目的。術(shù)者操作的熟練程度也非常重要，治療時確保視野清晰，充分暴露出血灶，金屬夾要充分張開，鈦夾與病灶保持90°時鉗夾最牢固[12-13]，若接觸角＜45°則容易導(dǎo)致止血夾脫落引起再次出血，鉗夾要準(zhǔn)確迅速，力度適中。確認(rèn)是否完全止用血生理鹽水反復(fù)噴灑。 技術(shù)越成熟，再出血的風(fēng)險也相應(yīng)降低。

本研究資料顯示，治療組引流管變清、嘔血消失、潛血轉(zhuǎn)陰的時間明顯短與對照組，治療組患者的住院時間也少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），治療組中39 例顯效，9 例有效，0 例無效， 總有效率為100.0%；對照組中33 例顯效，12 例有效，2 例無效，總有效率為95.7%，均未出現(xiàn)穿孔等內(nèi)鏡下治療相關(guān)并發(fā)癥。本研究表明消化道出血患者金屬鈦夾止血療效顯著、快速、安全可靠。 而對照組2 例無效，腎上腺素具有血管活性作用能引起黏膜下血管的收縮，促進(jìn)血液中血小板凝集和血栓形成從而發(fā)揮快速止血的作用[14]。 黏膜下注射止血形成的黏膜腫脹，持續(xù)時間較短導(dǎo)致效果欠佳。

總之， 隨著內(nèi)鏡技術(shù)和醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡鈦夾是目前消化道出血止血的首選方法[15]。 微波、電凝、激光等均是利用熱能及熱效應(yīng)，使組織蛋白變性凝固而起到止血效果，對組織損傷較大，甚至可引起再次消化道大出血。 硬化劑可使血管血栓形成，但能導(dǎo)致局部組織壞死，甚至有穿孔的危險；并無明顯并發(fā)癥和不良反應(yīng)。 本文顯示金屬欽夾止血成功率100.0%，與文獻(xiàn)報道的成功率相近，止血較注射治療效果好，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用[16]。 現(xiàn)在胃鏡技術(shù)已應(yīng)用于多數(shù)基層醫(yī)院， 且鈦夾鉗夾設(shè)備費(fèi)用不太高，其治療消化性潰瘍出血快速，安全，療效明顯，適合于臨床推廣。

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