超聲刀在乳腺癌改良根治術中的臨床應用

章 聯

上海市楊浦區中心醫院乳腺外科，上海 200090

乳腺癌是危害女性身體健康的主要惡性腫瘤之一。 目前，治療乳腺癌的主要手段仍是以乳腺癌改良根治術為主的綜合治療。超聲刀是近年發展起來的一種新型高能手術工具，因同時具有分離、切割組織和止血三大優點，而被越來越廣泛地應用于各種外科手術中。上海市楊浦區中心醫院乳腺外科（以下簡稱“我科”） 從2010 年開始在乳腺癌手術中使用超聲刀，現對我科收治乳腺癌手術患者進行回顧性分析，比較超聲刀與電刀的應用效果，探討超聲刀在乳腺癌改良根治術中應用的優越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010 年1 月～2013 年3 月我科收治乳腺癌患者210 例，均為女性，年齡32～78 歲，年齡（47.1±10.1）歲，患者均被病理證實為浸潤性導管癌，其中Ⅰ期患者76 例，Ⅱ期患者92 例，Ⅲ期患者42 例，均行乳腺癌改良根治術。將110 例超聲刀電刀聯合使用組作為研究組（超聲刀組），100 例單用電刀作為對照組（電刀組）。

1.2 超聲刀設備

美國強生公司生產的Harmonic 超聲刀系統，工作頻率55.5 kHz，刀頭振動幅度50～100 μm，配備有10 mm 剪刀型超聲止血刀頭（coagulating shears，CS），10 mm CS 具有平面、鈍面及銳面三種功能，以適合不同情況組織的切割或止血。 主機采用Generator 300，功率輸出設定為3 檔及5 檔。

1.3 手術方式

超聲刀組和電刀組均選擇改良根治數均選擇橫行手術切口，超聲刀組在皮瓣分離、全乳腺切除均用電刀分離，用超聲刀凝閉血管止血，尤其是胸廓內動脈穿支處，用超聲刀切割止血，腋窩淋巴結清掃全過程均使用超聲刀，包括組織分離和血管止血直接用超聲刀，不用絲線結扎血管止血。電刀組在皮瓣分離、全乳腺切除及腋窩淋巴結清掃均用電刀分離切割，>3 mm的血管用絲線結扎止血。

1.4 觀察指標

比較兩組的手術時間、術中出血量、術后24 h 平均引流量、引流管放置時間、術后并發癥、術后病理檢查獲取淋巴結平均數目。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 13.0 對數據進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t 檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間、出血量比較

超聲刀組患者手術總時間、 全乳腺切除時間、腋窩淋巴結清掃時間均短于電刀組，差異有統計學意義（P < 0.05）。超聲刀組患者出血量少于電刀組，差異有統計學意義（P < 0.05）。 見表1。

2.2 兩組不同腫瘤分期患者腋窩淋巴結清掃手術時間、出血量情況比較

超聲刀組Ⅰ～Ⅱ期患者腋窩淋巴結清掃手術時間、出血量均低于電刀組，差異均有統計學意義（P <0.05）；超聲刀組Ⅲ期患者腋窩淋巴結清掃手術時間、出血量均低于電刀組， 差異均有統計學意義 （P <0.05）。 見表2。

表1 兩組患者手術時間、出血量比較（±s）

表1 兩組患者手術時間、出血量比較（±s）

組別 例數 手術總時間（min）全乳腺切除時間（min）腋窩淋巴結清掃時間（min）出血量（mL）超聲刀組電刀組P 值110 100 90±10 120±10< 0.05 50±10 62±5< 0.05 39±5 57±10< 0.05 50±10 110±10< 0.05

表2 兩組不同腫瘤分期患者腋窩淋巴結清掃手術時間、出血量情況比較（±s）

表2 兩組不同腫瘤分期患者腋窩淋巴結清掃手術時間、出血量情況比較（±s）

組別Ⅰ～Ⅱ期例數 手術時間（min）手術出血量（mL）Ⅲ期例數 手術時間（min）手術出血量（mL）超聲刀組電刀組P 值88 80 34±5 47±10< 0.05 40±10 81±10< 0.05 22 20 46±5 68±10< 0.05 59±10 135±10< 0.05

2.3 兩組患者術后引流情況比較

超聲刀組術后24 h 平均引流量、引流管放置時間低于電刀組，差異均有統計學意義（P < 0.05）。 見表3。

表3 兩組患者術后引流情況比較（±s）

表3 兩組患者術后引流情況比較（±s）

組別 例數 術后24 h 平均引流量（mL） 引流管放置時間（d）超聲刀組電刀組P 值110 100 80±10 140±10< 0.05 7±2 12±2< 0.05

2.4 兩組并發癥及術后病理檢查獲取淋巴結數目情況比較

超聲刀組發生皮下積液4 例，電刀組發生皮下積液6 例，組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。超聲刀組術后病理檢查獲取淋巴結數目平均（25.0±3.0）枚，電刀組為（22.4±3.0）枚，組間比較差異無統計學意義（P > 0.05）。

3 討論

普通高頻電刀（簡稱電刀）的作用原理是通過有效電極尖端產生的高頻高壓電流與肌體接觸時對組織進行加熱，使肌體組織分離或者凝固，進而實現切割或止血的目的，其優點是操作簡單，安全方便，性價比合理，其電流強度可調節。 但因電刀工作時電流需經過身體，導致電凝范圍較廣，組織損傷較大，容易引起鄰近重要組織的損傷，操作不當還可能造成大血管的損傷，尤其對于初學者而言掌握技巧的時間比較長。

超聲刀是一種新的手術治療器械，它能將電能轉化為機械能，通過超聲頻率發生器使金屬刀頭發生機械震蕩，繼而使組織內的水分子汽化、氫鍵斷裂、組織被切開及凝固，達到切割組織和止血的目的，并能安全閉合5 mm 血管和淋巴管，出血的概率較低[1]。 超聲振動蛋白過程中產生的熱量（約80℃，遠低于電刀與激光）引起周圍蛋白凝固，其能量向周圍傳播的范圍一般不超過1.5 mm[2]。 與電刀相比，超聲刀手術的術后并發癥也明顯減少[3]。 由于超聲刀相比電刀在多個方面具有很明顯的優勢，因此越來越受到外科醫生們的青睞。

乳腺癌改良根治術主要包括分離皮瓣、全乳房切除及清掃腋窩3 個步驟。 本組發現，超聲刀在乳腺癌腋淋巴結清掃手術中優勢明顯。尤其在Ⅲ期乳腺癌的淋巴結清掃手術中更占有優勢。

3.1 手術時間明顯縮短

在Ⅲ期乳腺癌患者因為有淋巴結轉移的存在，腋窩組織粘連較嚴重，細小血管豐富，手術時極易出血，給手術帶來不少的困難，超聲刀具有剪刀、分離鉗和止血鉗三種功能；切割組織同時可封閉細小血管（≤3 mm）及細小淋巴管，止血效果佳，避免了繁雜的小血管結扎操作，減少焦痂，同時可以減少術后的淋巴液外漏的發生。 本組研究中腋下止血效果優于電刀，術中出血少，手術時間明顯縮短，可縮短30 min 的手術時間。 相關研究中有相同的結果[4]。

3.2 腋窩淋巴結清掃術視野更清晰

Ⅲ期乳腺癌的患者有深部的淋巴結轉移，腋窩深部手術視野小、局部解剖關系較復雜，超聲刀在組織切割時不產生煙霧， 很易看清刀頭周圍的組織結構，不干擾手術視野，無空洞化效應，腋靜脈的肩胛下血管及胸背動脈等分支和胸長神經、 胸背神經容易顯露，減少手術副損傷的機會，手術安全性明顯提高。此外，超聲刀不會刺激肌肉神經導致肌肉的收縮而致對周圍重要血管的損傷，也不會因距離重要血管神經太近而使其損傷，它對周圍組織的損傷遠小于電刀。

本組在研究中應操作較仔細未發生明顯的周圍組織副損傷，但在肖祥勝等[5]的研究中發現2 例電刀引起的肩胛下血管副損傷，使用超聲刀手術未發生副損傷。 故使用超聲到可以避免周圍組織的副損傷。

3.3 拔管時間明顯縮短

術后引流液主要是由組織液化滲液、滲出血液和淋巴液以及術中殘存的沖洗液等組成，Ⅲ期乳腺癌的患者腋下淋巴結轉移數量較多，淋巴管較豐富，使用普通電刀手術，術后組織液化滲液以及淋巴液漏出現象較普遍。 本組研究中使用超聲刀可以明顯優于電刀。高頻電刀對周圍組織較大的損傷發生在前3 s，如作用5 s 時，已構成了早期的熱損傷性傳播[6-7]。 超聲刀能量向周圍傳播的范圍比電刀小，周圍組織液化發生率低，淋巴管大多數已閉鎖，術后引流液明顯減少[8-9]，拔管時間明顯縮短。

本組發現，在皮瓣分離和全乳腺切除時單用超聲刀的優勢不十分明顯，其切割的速度慢于電刀，但在止血方面有獨到之處， 能快速使小血管的斷端閉合，尤其是胸廓內動脈穿支的處理，故在皮瓣分離、全乳腺切除手術過程中將超聲刀和電刀聯合使用，可以發揮各自的優勢，有效縮短手術的時間。

綜上所述， 超聲刀同時具有凝血剪集組織分離、止血和切割三種功能，安全易操作，在乳腺癌改良根治術中使用超聲刀，使手術時間明顯縮短，術中出血量顯著減少，術中視野清晰，術后引流量也明顯減少，在乳腺癌腋窩淋巴結清掃術，特別是Ⅲ期乳腺癌患者中有明顯的優勢[10-13]。因此，超聲刀在乳腺癌根治術中會擁有廣闊的應用前景[10]。

[1] Cakan A，Cagirici U，Cikirikcioglu M，et al. The histo logical effect of harmonic scalpel and electrocautery in lung resections.An experimental study in a rat model [J]. J Cardiovasc Surg（Torino），2004，45（1）：63-65.

[2] Armstrong DN，Ambroze WL，Sehertzer ME，et al.Harmonic scalpel vs electrocautery hemorrhoidectomy：a prospective evaluation [J]. Dis Colon Rectum，2001，44（4）：558-564.

[3] Deo SV，Shukla NK，Asthana S，et al. A comparative study of modified radical mastectomy using harmonic scalpel and electrocautery [J]. Singapore Med J，2002，43（5）：226-228.

[4] 田超，李搖卉，胡搖銳，等.超聲刀在乳腺癌改良根治術中的臨床應用[J].腫瘤預防與治療，2011，24（2）：77-78，85.

[5] 肖祥勝，李峻，張麗娟，等.超聲刀在乳腺癌改良根治術中的應用[J].實用醫學雜志，2010，26（23）：4365-4366.

[6] 王洪斌，李志高，徐宏剛.超聲刀在乳腺癌腋淋巴結清掃中的臨床應用[J].實用腫瘤學雜志.2010，24（105）：56-58.

[7] 趙建國，袁媛，邵永勝，等.超聲刀在乳腺癌全乳切除和腋窩淋巴結解剖術中的應用[J].臨床外科雜志，2011，19（7）：456-457.

[8] 唐瑋楊，華偉莫，欽國劉，等.超聲刀在乳腺癌手術中的臨床應用[J].廣西醫科大學學報，2011，28（6）：904-905.

[9] 王穎，孫鶴慶.超聲刀清掃腋窩淋巴結預防乳腺癌術后淋巴漏的臨床研究[J].中國醫藥科學，2013，3（6）：211-212.

[10] 王道軍.超聲刀用于乳腺癌改良根治臨床分析[J].國際腫瘤學雜志，2012，39（12）：953-954.

[11] 劉倩，葉京明，劉蔭華.應用超聲刀行乳腺癌腋窩淋巴結清掃近期療效觀察[J].中國實用外科雜志，2011，31（4）：328-330.

[12] 周洪偉，曾曉華，余永康，等.超聲刀在乳腺癌根治術中的臨床應用研究[J].臨床超聲醫學雜志，2004，6（4）：213-215.

[13] 劉春萍，石嵐，程波，等.超聲刀與電刀在乳腺癌手術治療中應用效果比較[J].華中醫學雜志，2005，29（6）：455-456.