左卡尼汀及飲食干預對維持性血液透析患者營養不良的影響＊

肖 鵬，徐玉祥，賀曉雯，張九芝，范 麗

(西電集團醫院腎內科，陜西 西安 710077)

雖然營養不良在維持性血液透析患者中進展緩慢，但若不進行及時的改善治療，會對患者長期治療產生很大影響，甚至會直接危及生命[1-2]。血液透析過程中，左卡尼汀被大量清除，針對其治療對血液透析患者營養不良十分重要。本研究旨在探討左卡尼汀及飲食干預治療維持性血液透析營養不良的臨床效果，為臨床治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011 年12 月至2013 年12 月維持性血液透析營養不良患者147 例。納入標準:尿毒癥維持性透析治療;原發病為高血壓腎病、慢性腎小球腎炎或糖尿病腎病;90 d 內體重降幅超過2 kg;無合并感染;無發熱、水腫等急性臨床癥狀;患者及家屬對研究知情且同意;研究經醫院道德倫理委員會批準;符合Schoefeld 關于營養不良的診斷標準[3-4]。按隨機數字法分為對照組(44 例)、干預A 組(52 例)、干預B 組(51 例)。對照組中，男20 例，女24 例;年齡44 ～69 歲，中位年齡(57.92 ±6.21)歲;透析時間38 ～72 個月，平均(60.21 ±7.94)個月。干預A 組中，男22 例，女30 例;年齡45 ～71 歲，中位年齡(57.53 ±6.77)歲;透析時間39 ～72 個月，平均(60.63±7.18)個月。干預B 組中，男24 例，女27 例;年齡42 ～68 歲，中位年齡(58.12 ±6.77)歲;透析時間37 ～74 個月，平均(60.88±7.66)個月。3 組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組予血液透析，每次4 h，3 次/周，透析的同時服用α 酮酸片治療，每次3.78 g，每日3 次;其余常規藥物治療如骨化三醇等遵醫囑執行。干預A 組在對照組基礎上，實施飲食干預:控制患者液體攝入量，兩次透析之間攝取液體少于1 kg/d;為避免鈉紊亂引起過度飲水，食鹽量每日少于5 g(無尿者少于2 g);鉀過度會引發心臟并發癥，因此應減少高鉀食物，如香蕉、紫菜、蘑菇等;腎病繼發性疾病的重要因素是高磷血癥，患者應減少高磷食物，如蛋黃、內臟、蝦仁等;患者在減少以上食物的攝取時，應保證足量的蛋白質和熱量，同時蛋白質中應該富含氨基酸，典型食物有魚類、瘦肉等，總體上保證能量達到40 kcal/(kg·d);飲食指導過程中，鼓勵患者多進行運動以促進食欲，同時少食多餐[5-6]。干預B 組在干預A 組的基礎上，于每次透析結束后使用左卡尼汀(長春海悅藥業有限公司，國藥準字H20050443，規格為每支1.0 g)靜脈注射，每次1.0 g。3 組患者均連續治療、觀察3 個月。分別于透析前及全部透析結束后，測量以下指標:體重指數(BMI)，3 次測量值取均數;使用生化全自動分析儀(羅氏公司)，于清晨采集患者不抗凝靜脈血(空腹狀態)，分別檢測甘油三酯(TG)、白蛋白(Alb)、血總蛋白(TP)、總膽固醇(TC)、前白蛋白(PA)、尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0 統計軟件，計量資料行t 檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

對照組中1 例患者發生感染，終止研究，有效例數43 例。干預A 組中1 例患者對飲食干預無耐受性，終止研究，有效例數51 例。其他患者無并發癥出現，完成全部治療。體重及檢測指數改善情況見表1 和表2。

表1 3 組患者體重改善情況比較

表2 3 組患者檢測指標改善情況比較( ± s)

表2 3 組患者檢測指標改善情況比較( ± s)

注:與本組治療前比較，△P ＜0.05;與對照組治療后比較，＊P ＜0.05;與干預A 組治療后比較，#P ＜0.05。

組別 例數 時間TC(mmol/L)TP(g/L)TG(mmol/L)Alb(g/L)SCr(μmol/L)PA(mg/L)BUN(mmol/L)對照組干預A 組干預B 組44 43 52 51 51 51治療前治療后治療前治療后治療前治療后3.41 ±0.91 3.81 ±1.03 3.37 ±0.98 4.32 ±1.18＊△3.50 ±0.59 3.89 ±0.90＊54.30 ±8.44 55.59 ±7.95 54.14 ±8.22 58.73 ±8.66＊54.24 ±9.21 61.52 ±9.03＊#1.10 ±0.31 1.18 ±0.49 1.11 ±0.43 1.60 ±0.49＊△1.09 ±0.35 1.25 ±0.51＊28.31 ±5.11 29.22 ±6.29 28.54 ±6.10 32.18 ±5.28＊28.37 ±6.36 35.03 ±7.03＊#402.32 ±174.94 460.44 ±210.48 431.31 ±198.33 571.29 ±231.38＊409.84 ±251.31 659.21 ±276.22＊#229.43 ±48.92 250.19 ±55.53 240.31 ±51.19 289.32 ±60.31＊230.04 ±61.21 319.88 ±58.29＊#16.28 ±5.22 18.41 ±5.82 16.56 ±6.14 24.04 ±7.03＊16.72 ±5.49 27.94 ±8.26＊#

3 討論

尿毒癥患者的治療主要依靠長期的血液透析維持，在治療過程中，患者蛋白質水平、氮平衡等體內正常環境被打破，引發了營養不良。維持性血液透析患者臨床常見發生營養不良，但發生率報道不一，從25% ～80%均有報道，其中約10%的患者會發生嚴重營養不良，對治療及生活質量有嚴重影響[7-8]。目前認為，引起患者營養不良的主要原因是蛋白質攝入不足及血液透析缺乏充分性[9-10]。

患者的營養水平與并發癥發生率或死亡率有直接關系，有研究提示，患者病死率與Alb 水平呈負相關[11-12]。血液透析的目的在于改善患者水鈉潴留、胃腸道功能等狀況，以達到糾正酸中毒且改善營養指標的目標，而改善患者營養水平首先要建立在充分的血液透析基礎上，其次要增加飲食干預，有利于增強透析效果[13-14]。本研究結果顯示，干預A 組各觀察指標均顯著升高(P ＞0.05)，表明飲食干預有效地改善了患者的營養狀態。

左卡尼汀是人體能量代謝中需要的物質，可有效促進脂類代謝。在缺氧、缺血時，脂酰-CoA 堆積，線粒體內的長鏈脂酰卡尼汀也堆積，游離卡尼汀因大量消耗而減少，缺血、缺氧導致三磷酸腺苷(ATP)水平下降，堆積的脂酰-CoA 可致膜結構改變，缺氧時以糖無氧酵解為主，脂肪酸等堆積導致酸中毒、離子紊亂、細胞自溶死亡。足夠量的游離卡尼汀可使堆積的脂酰-CoA 進入線粒體內，減少其對腺嘌呤核苷酸轉位酶的抑制，使氧化磷酸化得以順利進行。左卡尼汀在血液透析過程中被大量清除，缺乏左卡尼汀會導致患者脂肪酸代謝紊亂，打破營養均衡，造成惡性循環，因此在血液透析后有必要補充左卡尼汀。本研究結果顯示，使用左卡尼汀后，干預B 組患者BMI，Alb，SCr，TP，BUN，PA 明顯增高，且增幅大于A 組，表明左卡尼汀有利于改善患者的營養狀態，促進蛋白質合成代謝，指標改善結果與師梅等[9]的研究結果一致。左卡尼汀補充后患者的脂肪利用率提升，促進了脂肪代謝，因此干預B 組TC 及TG 治療前后基本無改變。

綜上所述，在維持性血液透析的基礎上，聯合左卡尼汀治療及飲食干預可有效改善患者的營養不良狀態，值得臨床推廣。

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