介入聯合低分子肝素治療骨科術后下肢深靜脈血栓30 例臨床評價

簡雅婷，周 青

(武漢大學人民醫院，湖北 武漢 430000)

下肢深靜脈血栓(DVT)是骨科創傷和下肢手術后常見并發癥，人工關節置換術后發生率為62.5%，美國每年發生200 萬～500 萬例，其中10%并發肺栓塞[1-2]。二維超聲圖像及彩色多普勒對DVT的檢查及介入治療中起著重要作用，可明確診斷血栓的位置。介入手術是治療DVT 的首選方法，將靜脈濾器植入腎靜脈以防止血栓阻塞肺動脈，但術后常發生出血等不良反應且易復發，故如何預防術后出血和降低復發率是術后需關注的重點。近年來，低分子肝素(LMWH)作為抗凝藥物被越來越多地應用于臨床。本研究中觀察了骨科手術后下肢DVT 患者實施介入靜脈濾器植入術和超聲介導下實施機械性溶栓術，術后給予低分子肝素治療的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月至2013 年1 月收治的骨科手術后下肢DVT 患 者60 例，男32 例，女28 例;年 齡42 ～85 歲，平 均(62.6 ±1.5)歲;手術方法有股骨粗隆間骨折切開復位內固定13例，股骨頸骨折切開復位內固定16 例，全髖置換術19 例，全膝置換術5 例，骨盆骨折7 例。下肢DVT 診斷標準:臨床表現，患者均有不同程度的下肢腫脹，伴不同程度疼痛，抬高肢體后疼痛可稍微緩解，活動受限，肌張力增高，皮膚溫度升高且多數呈暗紫色，下肢肢體周徑與健康側下肢比較粗3 ～13 cm;血漿D-二聚體測定，采用ELISA 方法，D-二聚體水平大于500 μg/L 者為急性DVT;多普勒超聲檢測，見血栓部位血流中斷，遠端血流速度明顯減慢，血栓區內無血流回流信號;MR 靜脈造影，血栓部位靜脈血管不能完全顯影，并可明確雙下肢是否有血栓存在、血栓部位等詳細信息。將所有患者隨機分為觀察組和對照組，各30 例。患者術前常規檢查凝血功能、血小板計數均在正常范圍;同時排除伴肝腎等重要臟器疾病者及有藥物過敏史者;治療前均簽訂知情同意書并經本院倫理委員會批準。各組患者年齡、性別、致病原因等一般資料比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

靜脈濾器植入術:兩組患者均行介入并放置靜脈濾器。患者取平臥位，頭稍微偏向左側，以右頸內靜脈行Seldinger 血管穿刺術，成功后插管行下腔靜脈造影，觀察雙腎靜脈開口位置和雙側骼總靜脈開口情況，采用經健側股靜脈穿刺，將濾靜脈器釋放在腎靜脈下方1 ～2 cm 處。

超聲介導下行機械性血栓清除術:兩組患者在行靜脈濾器植入術后，在超聲介導下，采用經導管抽吸或血管消融器清除血栓。使用EUB-410，SUD500C 及ACUSON128xP10C 型超聲診斷儀(頻率5.0 MHz)，線陣及凸陣攝像頭(頻率7.5 MHz)。患者仰臥或俯臥，充分暴露下肢肢體，采用二維超聲圖像依照人體循環靜脈走行觀察患者下肢靜脈，阻塞段靜脈處可見血管腔直徑明顯增寬，遠側端靜脈顯著擴大，靜脈腔內可見細小點狀回聲充盈，探頭加壓血管腔不能閉塞。采用彩色多普勒觀察，血流中斷，頻譜多普勒血流可見遠端血流速度明顯減慢，進一步觀察可見血栓區內無血流回流信號，以此確定深靜脈血栓的部位。選擇機械性清除術手術部位并做好標記，將超聲探頭放入無菌橡膠手套內，無菌耦合劑作為接觸劑，再次確定手術部位。經導管抽吸采用8 ～12 F導管鞘和導引管，在超聲介導下，沿著導絲輕輕插入血栓處，采用50 mL 無菌注射器反復抽吸血栓。經血栓消融器采用7 ～8 F 導管鞘和4 ～5 F 普通造影導管，在超聲介導下，經導管鞘將血栓消融器慢慢插入并推入近血栓處，啟動血栓消融器進行清除。

術后給藥治療:兩組患者術后均給予常規治療。觀察組在常規治療基礎上，給予低分子肝素抗凝，于術后8 h 開始腹部皮下注射低分子肝素鈉(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，批號為H20090246，規格為每支0.4 mL ∶4 250 U)，8 000 U/d，每日1次，療程為7 ～10 d。

1.3 觀察指標及療效評定標準

觀察指標:術前及術后1 個療程結束后，采用日立全自動生化分析儀記錄兩組血小板計數，采用芬蘭雷博公司MK-Ascent全自動酶標儀檢測抗X 因子活性峰值，超過0.5 IU/mL 為抗凝有效。采用硝酸還原酶法測定血漿一氧化氮濃度，試劑盒由南京建成生物研究所提供。采用放射免疫法測定血漿內皮素-1(ET-1)濃度，試劑盒由解放軍總醫院東亞免疫技術研究所提供。

療效評定標準:治愈為無腫痛，下肢血管彩超示全通;顯效為患肢輕度或無腫痛，下肢血管彩超示深靜脈干部分通暢;有效為有腫痛或遺留殘疾，下肢血管彩超示靜脈干阻塞;無效為癥狀無緩解或加重[3]。總有效=治愈+顯效+有效。

隨訪:所有患者均隨訪0.5 ～1 年，觀察兩組患者的復發率及生存率。隨訪結果評定，緩解為疼痛消失或顯著緩解，下肢彩超顯示血流情況顯著改善;復發為經檢查確認下肢靜脈血栓復發;生存。

1.4 統計學處理

2 結果

結果見表1 至表3。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

下肢DVT 常遺留血栓后綜合征[4](PTS)，嚴重者可因肺栓塞而導致死亡。目前，隨著介入放射學的蓬勃發展，綜合介入治療已成為治療下肢DVT 的重要手段[5]，局部溶栓治療和腔內濾器放置是治療DVT 的重要方法。經導管局部溶栓適用于急性、亞急性和慢性血栓形成患者，但不宜用于有嚴重的凝血功能障礙，近期有腦、內臟出血病史，腦腫瘤及近期顱內手術史及嚴重的高血壓患者等[6-8]。濾器放置的目的是防止DVT 脫落而發生肺栓塞，主要適應證有:DVT 合并肺動脈栓塞，有抗凝禁忌證或出現嚴重并發癥者;髂、股靜脈有大量血栓存在者;溶栓或機械性清除血栓術前;存在肺栓塞高危因素，如下肢手術患者[9-10]。

表2 兩組患者治療后觀察指標比較( ± s，n=30)

表2 兩組患者治療后觀察指標比較( ± s，n=30)

組別內皮素-1(ng/L)血小板計數(×1012 個/L)抗X 因子活性峰值(IU/mL)一氧化氮(μmol/L)觀察組對照組t 值P 值57.02 ±9.26 69.39 ±10.12 3.76 0.034 8.3 13.2 3.29 0.021 0.71 ±0.09 0.39 ±0.06 4.02 0.028 60.54 ±11.98 36.72 ±9.37 4.04 0.022

表3 隨訪0.5 ～1 年后兩組患者復發及生存情況比較[例(%)]

低分子肝素是由普通肝素經酶解或化學降解方法制得的分子量較小的肝素片斷，相對分子質量為4 000 ～6 000。與普通肝素相比，低分子肝素具有以下優點:抗凝作用強，抗凝血因子Xa與抗Ⅱa 強度之比為4 ∶l，故具有最大的抗血栓作用;出血發生率低，可抑制體內、外血栓和動靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結合，在發揮抗栓作用時出血的可能性較小[11]。

血流變緩、血小板聚集及凝血復合物形成是血栓產生的三大因素。內皮下膠原暴露、血漿凝血因子刺激等多種原因可導致血小板活化及數目增多，從而啟動血栓形成過程。因此本研究中將血小板計數作為檢測指標。血小板激活可導致內皮細胞分泌內皮素和一氧化氮等多種活性物質。一氧化氮是一種重要的舒血管物質，由L-精氨酸在一氧化氮合酶的催化下形成。內皮素是由內皮細胞合成的21 肽，是一種強烈的縮血管物質。在血栓形成過程中，內皮素-1 往往在這一平衡中占較大優勢。本研究結果顯示，低分子肝素可有效抑制內皮細胞功能，導致內皮素-1 水平下降、一氧化氮水平上升，同時抗Xa 因子活性峰值下降，從而抑制血栓形成;還可降低白細胞計數及其功能。其作用機理與低分子肝素抑制了內皮細胞的免疫功能，降低細胞因子(IL-1 及IL-6 等)活性，從而導致一氧化氮合酶磷酸化水平升高有關。另外，本研究結果提示，經肝素治療后隨訪0.5 ～1 年，患者復發率明顯低于對照組，說明定期的肝素化治療可有效控制血栓的進展，具有很高的持續性。

綜上所述，介入放置靜脈濾器聯合術后低分子肝素治療可有效治療下肢DVT，提高生存率，降低復發率，值得臨床推廣。但其具體作用機制和大樣本研究仍需進一步深入。

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