老年患者中成藥用藥風險及解決策略

羅 艷，劉皈陽，馬建麗，裴 麗，黃顯金

(中國人民解放軍總醫院第一附屬醫院藥劑藥理科，北京 100048)

老年患者作為特殊的社會群體，其器官組織結構和功能逐漸衰退，且多病癥共存，易反復，病程長。隨著中醫藥的發展和現代醫學的不斷進步，中成藥在老年疾病治療過程中的地位越來越突出，其簡、便、效、廉的優點備受歡迎。而中成藥在臨床使用過程中應以“辨證論治”為治療原則，若藥對病但不對癥，不但得不到良好的療效，反而會適得其反。筆者通過調查和分析我院老年患者中成藥使用的情況，旨在規范臨床合理、安全使用中成藥。

1 資料與方法

數據來源于我院醫院信息系統(HIS)中的藥庫管理子系統，收集2013 年第一季度門、急診老年患者的中成藥電子處方，共27 935 份，包括患者基本信息、就診科室信息、處方醫師及中成藥使用信息等內容。應用Excel 2007 軟件進行統計分析，統計項目包括科室用藥情況及各類中成藥的用藥情況。

2 結果與分析

2.1 統計結果

各科室中成藥用藥情況:2013 年第一季度門、急診老年患者使用中成藥的處方共27 935 張，211 種中成藥。主要涉及11 個臨床科室，其中簡易門診開具的處方數量最多，其次為干部門診、干一科門診、心內科門診、骨科門診、中醫門診，此外，中成藥處方在急診室、內科門診、內分泌門診、干二科門診及神經內科門診也有分布。詳見表1。

中成藥使用情況:治療循環系統-心血管病的藥物出現的頻次最多，主要包括銀杏葉膠囊、銀杏葉提取物片、復方丹參滴丸、腦心通膠囊、丹紅注射液等;其次為呼吸系統的季節性用藥，主要包括風寒感冒用藥感冒清熱顆粒，是本季度用藥頻次最高的藥品，此外也有風熱感冒和咳嗽用藥;再次就是補虛藥，主要包括腎虛和氣血虧用藥，其代表藥為金水寶膠囊、百令膠囊、黃芪片、復方阿膠漿;治療骨痛、骨性關節炎等方面的外用藥如通絡祛痛膏和消痛貼膏出現頻次也較多。出現頻次前25 位用藥情況見表2。

表1 各科室中成藥用藥情況

2.2 分析

2.2.1 科室就診情況分析

本次研究對象均為60 歲以上的老年患者。由表1 可見，簡易門診、干部門診和干一科門診為中成藥處方開具的主要科室。簡易門診是專門為一些僅需開藥且確診的患者提供方便、快捷、高效的服務門診，中成藥處方量居第一，表明來本院就診的慢性病老年患者，由于多病癥共存，需長期服藥，已熟知這些藥物的用法用量及注意事項;干一科門診主要以治療老年心血管疾病為主;而中醫科排第6 名。

西醫使用中成藥較常見，應加強醫師處方時的辨證施治意識。西醫廣泛使用中成藥已是普遍現象，辨證施治是中醫治病的精髓，臨床應依據“中醫辨證”應用中成藥。中成藥如用之得當，可迅速奏效，反之，輕則浪費藥品和貽誤病情，重則可危及生命，對此決不可輕視[1]。然而大部分西醫往往沒有接受過專業的中醫理論培訓，而且對中醫術語理解不深，僅對部分中成藥有一定用藥經驗，缺乏較系統、全面的中醫理論知識;或僅掌握了說明書介紹的內容，缺乏對中成藥成分及功能主治的全面了解，會造成重復用藥[2]，更易出現將西藥的適應證與中成藥的功能主治混為一談，誤解中成藥治“癥”為治“病”，從而造成臨床癥不對藥的現象時有發生。因此西醫應根據患者臨床癥狀和個體差異性進行合理辨證，明確診斷，正確選用中成藥，使其發揮不可取代的作用。

表2 出現頻次前25 位用藥情況

2.2.2 用藥情況分析

老年患者屬特殊用藥群體，臨床中醫師須按照老年病固有的生理及病理特點，合理選用中成藥。由表2 可見，用藥頻次最高的為心血管用藥和感冒用藥。

1)心血管用藥風險分析

近年來，隨著我國人口老齡化的加劇和生活水平的提高，心血管疾病的發病率和死亡率呈逐年上升趨勢，已成為危害我國居民健康的主要疾病。心血管疾病中成藥作為一種復雜制劑，在防治心血管疾病方面更具優勢，其臨床療效確切，不良反應小，臨床科室大量應用，用藥頻次近19.36%，在治療心血管疾病中發揮著越來越重要的作用。心血管病中成藥以銀杏葉膠囊/片與復方丹參滴丸的使用率最高。

銀杏葉膠囊為銀杏葉提取物，具有活血化瘀通絡的作用，對心血管系統疾病、神經系統疾病具有良好的療效;銀杏葉提取物片，能有效抑制血小板聚集和血栓形成，擴張血管，增加冠狀動脈和腦血流量，改善血液循環，能降低全血黏稠度，主要用于腦部、周邊等血液循環障礙。臨床用藥顯示，心血管病中成藥中的銀杏葉膠囊/片的科室用藥頻度最高，均達3.00%以上，可能與醫師更易于接受這種藥效確切且成分明確的單味中藥提取物有關[3]。

此外，復方丹參滴丸在心血管疾病用藥中使用頻次排名第3，由于在預防及治療冠心病、心絞痛等心血管疾病方面具有良好療效，深受廣大醫師和患者的好評。表明傳統中藥的活血化瘀、滋陰養血作用在心血管疾病的治療領域正發揮著越來越重要的作用，然而因其有活血化瘀的作用，久服易耗氣傷血，應辨證用藥。此外，復方丹參滴丸與西藥聯合用藥時，應體現中西藥結合的原則，提高患者對藥物的依從性，如聯合辛伐他汀用藥，不僅有調脂作用，還可減少不良反應發生，縮短治療周期[4]。

由于心血管疾病患者多數為老年人，往往多種病癥共存，多種藥物合用，如中西藥合用及中成藥與中成藥合用，需要醫師警惕潛在的藥物相互作用。醫師在開具處方時，除了要了解患者的用藥史，注意個體差異性外，還需正確選藥、配伍適宜、合理用藥。此外，藥師若發現臨床超量開藥，或公費和醫保患者主動要求超量開藥情況，需與醫師、患者及時溝通，提高合理用藥水平;在審核處方時，還發現大部分心血管疾病中成藥是由西醫師開具，但很多西醫師僅根據說明書的適應證對有相應表征的患者應用中成藥，易造成藥不對癥，存在用藥安全隱患[3]。臨床醫師應以中醫理論為指導，據疾病特征及藥物的功能主治，進行個體化辨證用藥。

2)感冒用藥風險分析

感冒是四季常見的呼吸系統疾病，以冬、春季為多，可加劇哮喘、咳嗽、心悸、心痛等多種疾病的病情惡化，尤其對年老體弱者，須積極防治。中醫療法在抗感冒方面具有獨特的優勢，中成藥更是以不良反應小、療效好而深受老年患者和醫師歡迎。但由于感冒因不同的季節、不同的人、不同的病因及癥狀分為多種類型。因此，在使用中成藥治療感冒時，應以中醫理論為根據，辨證施治，對癥選藥。

秋冬季節的感冒一般為里有積熱，外感風寒，應以辛溫解表及宣肺散寒為主，可選用既疏風散寒，又解表清熱的感冒清熱顆粒，感冒初期及時服用，效果最佳[5]。此外，感冒也難免不伴有其他合并癥狀，如感冒伴有胃部脹悶、惡心哎吐、食欲不振等食積內停癥狀，可聯合加味保和丸，消導化積。若感冒咳嗽嚴重，則可配合通宣理肺丸、止咳藥用以宣肺解表，鎮咳祛痰。此外，由于人們生活水平的提高，空調房和暖氣房的使用相當普遍，使風熱感冒在冬季也時有發生。治療風熱感冒時應選用清熱宣肺解表藥，如柴銀口服液，可辛涼清解及肅肺瀉熱。

咳嗽多發于冬春季，按中醫理論分為肺熱咳喘和陰虛燥咳。目前，西醫用中成藥治療咳嗽較為常見，止咳中成藥備受青睞，牛黃蛇膽川貝液作為清肺化濕藥，臨床用于熱痰咳嗽，燥痰咳嗽。蜜煉川貝枇杷膏作為養陰潤肺藥，用于傷風咳嗽肺燥咳嗽、痰多氣喘、咽喉干癢、聲音嘶啞等。雖然牛黃蛇膽川貝液和蜜煉川貝枇杷膏都有止咳化痰的功效，但由于中醫講究辨證施治，所以止咳中成藥應辨證選用，才能達到最佳藥效。

此外，在應用中成藥時，還應考慮劑型的合理選擇。如輕癥、慢性病患者宜選擇丸、片劑;急性病患者宜選擇沖劑、散劑、膠囊劑;而浸膏劑一般為滋補類，感冒早期使用會防礙祛除外邪。在服用中成藥時還需注意飲食，如治療風熱感冒時，忌食濕熱性食物;治療風寒感冒時，忌食寒性食物。只有正確地選藥并掌握了服藥的方法，才能藥到病除。

3 解決策略

老年患者疾病常多病因并存，呈現復雜的臨床表現，而中成藥作為治療老年患者疾病的重要手段之一，成分復雜，為規范臨床用藥，降低用藥風險，提出以下解決策略[6]:定期舉辦中醫藥理論講座，普及中醫藥知識，規范西醫用藥，降低不合理處方發生率;努力提高門診藥師綜合素質，提高處方審核力度，同時應用信息化技術，開發藥品合理用藥軟件，對合理用藥起到監督和輔助作用;以患者為中心，采用處方聯絡單，建立藥師與醫師的溝通平臺;設立中成藥用藥咨詢箱，定期總結，了解患者的用藥需求;通過系統、全面、完整的文獻資源檢索和網絡信息采集，并結合藥品說明書數據，采集關于中成藥的用藥科普知識，采用公眾喜聞樂見的文本類、圖片類、音頻類、制作類等宣傳媒介，廣泛普及用藥知識，從整體上提高老年患者的安全、合理用藥意識;建立中成藥不良反應數據庫，保障老年患者安全用藥。目前，中成藥與中成藥、中成藥與西藥之間的相互作用尚未完全明確，因此在使用時不但要求醫師全面掌握中成藥成分、用法用量、配伍宜忌等相關知識，還需做到辨證用藥，避免中成藥不良反應的發生，以保證老年患者的用藥安全。

[1] 劉慧文. 我院西醫使用中成藥現存的幾點問題[J]. 中國醫院用藥評價與分析，2010，(1):80 -82.

[2] Su GB，Liu XS，Weng JX.A survey and analysis of Chinese patent medicine for outpatients with chronic kidney disease[J]. Chinese Journal of Integrative Medicine，2011，31(8):1 074 -1 079.

[3] 蔡 樂，劉 萍，劉志敏.2007 ～2008 年我院門診使用心血管系統中成藥的比較分析[J]. 中國醫院用藥評價與分析，2010，10(6):507-509.

[4] 亓國鋒.2008-2010 某院心血管類中成藥應用分析[J]. 醫藥論壇雜志，2011，32(10):66 -68.

[5] 黃 偉，常 征，肖耀軍. 感冒的分類及中成藥的合理使用[J]. 首都醫藥，2013，20(14):79 -82.

[6] 周 易，張美祥，石素平，等. 門診西醫不合理使用中成藥分析及對策[J]. 藥物流行病學雜志，2012，21(9):442 -444.