39例動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入結合術后微創綜合治療體會

李小鵬 車明 楊小強 翟大為 拜錦星 馬衛東

?神經介入?

39例動脈瘤性蛛網膜下腔出血介入結合術后微創綜合治療體會

李小鵬 車明 楊小強 翟大為 拜錦星 馬衛東

目的 探討動脈瘤性蛛網膜下腔出血（SAH）神經介入栓塞結合術后微創方法綜合治療的臨床療效。方法 2010 年 11月～2012年12月39例自發性SAH患者，均在DSA確診為動脈瘤后，先行神經介入栓塞術栓塞動脈瘤，之后根據病情及CT表現選擇性行腦室外引流、腰大池置管引流及腰穿置換引流中的一種或多種微創方法治療。結果 術后嚴重血管痙攣致死亡患者1例，無重度殘疾發生，中度殘疾1例，輕度殘疾2例，其余35例均恢復良好，其中2例因腦積水最終行腦室-腹腔分流術，術后恢復良好；術后隨診，1年后 27例患者來院復查DSA，其中2例動脈瘤復發，均行二次栓塞，恢復良好，其余24例患者未見復發，也未見腦積水、血管痙攣等并發癥；全部病例未再出血。結論 神經介入栓塞術結合術后微創方法治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血效果良好，可降低并發癥的發生率。

蛛網膜下腔出血； 栓塞，治療性； 微創治療

動脈瘤性蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是因顱內動脈瘤破裂引起的自發性SAH，在自發性SAH病因中占52%[1]。治療上除應盡早處理動脈瘤外，還需盡快清除SAH，否則，由于SAH引發的腦血管痙攣（cerebralvasospasm, CVS）和可能發生的腦積水將影響療效。

對象與方法

一、對象

收集2010 年 11月～2012年12月我院收治的39例患者，術前均行DSA、CT確診為動脈瘤性SAH；其中男性18例,女性21例；年齡39～68歲，平均（61.5±？）歲；術前進行Hunt和Hess分級，其中Ⅰ級7例，Ⅱ級11例，Ⅲ級19例，Ⅳ級2例，無Ⅴ級病例；出血主要破入側腦室者13例，單純蛛網膜下腔出血較多，術前有較明顯腦室擴大者12例。39例患者共42例動脈瘤：前交通動脈瘤16例、后交通動脈瘤18例、頸眼動脈瘤2例、基地動脈動脈瘤4例、大腦中動脈動脈瘤2例，其中多發動脈瘤患者3例。

二、方法

1.介入栓塞：39例患者術前均經DSA確診，其中35例患者DSA術后即刻行栓塞治療。術中全部采用氣管插管全麻，術中持續緩慢靜滴尼莫地平液預防血管痙攣，術前肌內注射魯米那0.1 mg預防癲癇發作。常規消毒、鋪單，所有導管及連接裝置均以肝素鹽水沖洗浸泡后常規嚴密連接、嚴密排空氣體，采用Seldinger穿刺技術行股動脈穿刺置動脈鞘，以3套加壓輸液器分別連接動脈鞘、導引導管及微導管，術中持續緩慢滴注生理鹽水沖洗。39例患者12例未進行肝素化，其余27例常規肝素化，術后均以魚精蛋白中和。39例患者均采用電解脫式彈簧圈栓塞，其中3個動脈瘤以血管支架輔助后以彈簧圈栓塞。術中每放置1枚彈簧圈均經導引導管行造影或“冒煙”觀察載瘤動脈及栓塞程度，直至造影時動脈瘤內無明顯造影劑顯影。

2.栓塞術后微創治療：①39例患者中明顯腦積水或出血主要破入側腦室的16例術后即刻行腦室外引流，引流管內未進行尿激酶注射，7天后拔管，之后每日腰穿置換腦脊液，連續1周；②單純SAH出血較多患者12例，術后放置腰大池持續引流7天，之后每日腰穿置換腦脊液，連續1周；③出血較少患者11例，術后每日或間斷行腰穿置換腦脊液1周。

結 果

根據國際GOS預后評估：恢復良好35例（35/39，89.74%）；輕度殘疾2例（2/39，5.13%）；中度殘疾1例（1/39，2.56%）；重度殘疾無，死亡1例（1/39，2.56%）。死亡患者為基底動脈瘤栓塞術后第2天并發嚴重血管痙攣致腦干梗死，搶救5天后死亡；中度殘疾患者為額葉腦內血腫，術前肌力Ⅰ級，術后恢復至Ⅲ級，輕度殘疾患者均為術后動眼神經損傷未恢復；2例（2/39，5.13%）并發腦積水最終行腦室-腹腔分流術，有24例患者術后1年進行DSA復查，其中動脈瘤再生長1例。

討 論

1.介入栓塞：介入拴塞術治療動脈瘤較開顱夾閉創傷小、圍術期準備較快、造影術后即刻行拴塞術、手術用時少，可盡早解除動脈瘤出血危險。術中彈簧圈的選擇，第1個圈一般選擇3D圈，已“成欄”，之后選擇彈簧圈漸漸減小，最后一兩個彈簧圈是關鍵，既要栓塞瘤頸又要注意彈簧圈脫出等危險。本組術中發生動脈瘤再破裂1例，經快速栓塞封堵出血，術后患者恢復良好，故術中發生動脈瘤破裂時，即刻中和肝素并快速栓塞出血動脈瘤，抑制出血，同時減少造影劑用量，以防血管痙攣發生[2]。術中CVS 4例（術中造影證實）：頸內動脈3例，基底動脈瘤1例，出現CVS即刻停止操作，并由導引導管緩慢注入稀釋的尼莫地平液，緩解血管痙攣，并即刻行肝素化防治血栓形成。本組有12例未進行肝素化，原則上不主張手術一開始就主動應用肝素化，因肝素化有導致動脈瘤再出血的可能[3]。27例常規肝素化患者中3例是寬頸動脈瘤，寬頸動脈瘤是引起術后腦缺血并發癥的危險因素[4]，且應用了血管支架輔助；4例術中出現血管痙攣，20例患者術時1 h后行肝素化。動脈支架的使用：寬頸動脈瘤要靈活應用動脈支架輔助栓塞，本組3例血管支架輔助都是因為寬頸動脈瘤。

術后微創治療：①已發生較嚴重腦積水的患者或出血主要破入側腦室者，術后應即行腦室外引流術，引流腦室內血腫，降低顱內壓，引流壓力中等偏高（14～18 cmH2O），7天拔管，之后腰穿置換，如仍有腦積水存在，行V-P分流術。②有輕度腦室擴大或少量出血破入側腦室但高顱壓癥狀不明顯患者，行腰大池引流術或每日腰穿置換腦脊液。③腰穿血性腦脊液明顯患者，行腰大池引流，或每日腰穿置換腦脊液。④腰穿血性腦脊液不明顯但頭疼癥狀明顯患者，間斷腰穿置換腦脊液治療。

動脈瘤的治療過去以外科開顱夾閉術為主，隨著醫學影像和介入栓塞技術的進步，目前在歐洲一些醫療中心約85%的動脈瘤均采用介入栓塞治療[5]，神經介入栓塞術治療動脈瘤，創傷小、圍術期準備較快、手術用時少，是能盡早解除動脈瘤出血危險行的有效方法之一，是治療顱內動脈瘤相對安全有效的選擇[6]，術中彈簧圈的選擇是關鍵，操作一定要膽大、心細、溫柔、準確；術中如出現危險情況，要沉著冷靜處理；術后的微創治療，主要針對SAH可能造成的并發癥，是動脈瘤性SAH治療的有效補充，可極大減少并發癥的發生，提高患者生存質量，但要根據不同的患者采取相應的治療手段。

1 王忠誠.王忠誠神經外科學.武漢：湖北科技技術出版社，2005：690.

2 劉新峰.腦血管病介入治療學.北京：人民衛生出版社，2006：263.

3 王任直，主譯.尤斯曼神經外科學.5版，第2卷，北京：人民衛生出版社，2009：1436.

4 王新，黃正松，曾進勝，等.顱內動脈瘤GDC栓塞治療并發的缺血性腦損害．中風與神經疾病雜志，2004，21（2）：152-154.

5 Lindsay KW. The impact of international subarachnoid pmeurysm treatment trial(ISPT) on neurousurgical practice. Acta Neurochir, 2003.145(2):97-99.

6 呂明,吳中學,李佑祥,等.復雜顱內動脈瘤的血管內治療（79例報告）.中國神經精神疾病雜志,2006，32(3)：211-215.

Thirty-nine cases of aneurysmal subarachnoid hemorrhage neural interventional therapy and minimallyinvasive treatment experience

Li Xiaopeng*, Che Ming, Yang Xiaoqiang, Zhai Dawei, Bai Jinxing, Ma Weidong.*Department of Neurosurgery, Linxia Hui Autonomous Prefecture People’s Hospital, Linxia 731100, China Corresponding author: Yang Xiaoqiang, Email: 18993092888@189.cn

Objective To explore the clinical effcacy of interventional therapy combined with minimally invasive treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods Thirty-nine patients with spontaneous subarachnoid hemorrhage patients were diagnosed with aneurysm in the DSA. Firstly embolization of aneurysmwas done, then according to state of disease and CT performance, one or more minimally invasive treatment method such as external ventricular drainage, lumbar drainage of fuid and replacement of lumbar puncture drainage were chosen. Results One patient died of severe vasospasm after operation. There was no severe disability, 1 patient with moderate disability, 2 with mild disability, the other 35 patients recovered well in which 2 cases with hydrocephalus underwent ventriculo-peritoneal shunt, good recovery after surgery. One-year follow-up after surgery, 27 patients came to review DSA, including 2 cases with aneurysm relapse growing received second embolization and had good recovery. The remaining 24 patients did not relapse, hydrocephalus, vasospasm and other complications were not found. All cases were not rebleeding. Conclusions Nerve embolization combined with postoperative minimally invasive approach in treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage have good effect, could reduce the incidence rate of complications.

Subarachnoid hemorrhage; Embolization, therapeutic; Minimally invasive treatment

2013-09-01）

（本文編輯：錢曉軍）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.003

731100 臨夏回族自治州人民醫院神經外科（李小鵬、翟大為、拜錦星、馬衛東），消化介入科（楊小強）；730000 蘭州，甘肅省人民醫院介入科（車明）

楊小強，Email：18993092888@189.cn