觀察改良TIPS在治療門靜脈高壓消化道出血中的應用

李常青 李洪璐 郭江 魏建 趙東 蔡亮 刁振贏 杜宏柳 羅燕

?綜合介入?

觀察改良TIPS在治療門靜脈高壓消化道出血中的應用

李常青 李洪璐 郭江 魏建 趙東 蔡亮 刁振贏 杜宏柳 羅燕

目的 觀察改良TIPS在胃食管出血應用中的技術可行性及臨床效果。方法 收集接受改良TIPS治療的肝硬化門靜脈消化道出血的患者56例。操作技術改良是在線陣血管探頭引導下穿刺右頸內靜脈，引入導絲并將Rups-100穿刺系統送至肝右靜脈，自肝靜脈向門靜脈穿刺成功后，引入加強硬度導絲至腸系膜上靜脈，撤出Rups-100穿刺系統，直接將8 mm×40 mm球囊經12F鞘沿加硬導絲快速通過肝靜脈-肝實質-門靜脈，擴張球囊并保留球囊上肝靜脈和門靜脈切跡圖像。支架技術改良是先釋放1枚8 mm×60 mm的裸支架，根據球囊切跡，再釋放1枚8 mm×40 mm的覆膜支架，覆膜部分覆蓋實質全程而不阻擋同側門靜脈入肝血流，其余部分伸入肝靜脈內，常規用彈簧栓子和明膠海綿栓塞胃冠狀靜脈。測量分流前后門靜脈壓力變化。結果 56例均獲得技術性成功，成功率為100%。分流道建立前后門靜脈壓力分別為（31.20±3.98）mmHg和（17.36±3.48）mmHg,平均下降幅度為（13.839±2.585）mmHg（t=40.062,P＜0.001）。隨訪1～3年。1、2、3年分流道通暢率分別為89.3%、75.0%、67.8%；再出血率分別為7.1%、12.5%、16.1%；肝性腦病發生率為12.5%。有1例術后第2天出現腹腔感染，抗感染治療7天后好轉；有7例于術后1～3年內因分流道完全閉塞而復發再出血，分別給予了介入開通和覆膜支架植入。所有病例均未出現其他嚴重并發癥。5例在隨訪期間分別死于肝衰竭、肝癌和多器官衰竭。結論 通過對支架的改良，采用模擬Viatorr支架方法能夠提高TIPS分流道的中遠期通暢率，降低再出血率；簡化TIPS操作步驟可減少與技術操作相關的并發癥。

肝硬化； 門靜脈高壓； 改良TIPS； 支架

TIPS作為一項微創技術已經在治療肝硬化門靜脈高壓消化道出血中得以較廣泛的應用，療效確切。然而，裸支架較高的分流道狹窄和閉塞率阻礙了該項技術的發展。 Viatorr支架的問世和應用，使TIPS進入了一個新時代，但Viatorr支架至今尚未進入我國市場。為了提高TIPS的治療效果，改善其預后，筆者采用模擬Viatorr支架及簡化TIPS操作方法（改良TIPS）治療肝硬化門靜脈高壓消化道出血和頑固性腹腔積液患者56例，取得了滿意的臨床效果，報道如下。

對象與方法

一、臨床資料

2009年6月—2012年6月接受模擬Viatorr支架方法治療肝硬化消化道出血的患者56例，其中乙肝后肝硬化47例，丙肝后肝硬化6例，酒精性肝硬化2例，病因不明者1例。內鏡下治療后復發再出血者53例，外科脾切除+斷流術后復發再出血者3例，同時合并頑固性腹腔積液者9例、臍疝者3例。患者在TIPS前均進行了CT三期掃描。

二、治療方法

1.操作技術改良：術前常規分析CT三期掃描，了解肝靜脈與門靜脈的空間關系，確定穿刺深度與角度，并重新塑型穿刺針。在線陣探頭引導下，取右頸內靜脈為穿刺入路，將超滑導絲引入下腔靜脈，沿導絲將Rups-100穿刺系統送至肝靜脈開口附近，在導向器的作用下把導絲引入肝右靜脈，沿導絲將Rups-100穿刺系統送至肝右靜脈約1～2 cm處，快速完成自肝靜脈向門靜脈的穿刺，拔出針芯1～2 s后可見褐色血液涌出，手推造影證實為靶血管，將導絲引入門靜脈主干，沿導絲將5F造影導管送至門靜脈主干，造影、測壓，更換加硬導絲，保留12F血管鞘于肝靜脈內，沿加硬導絲快速將8 mm×40 mm球囊通過肝靜脈壁—肝實質—門靜脈壁（摒棄Rups-100穿刺系統強行開通分流道），擴張球囊并保存肝靜脈和門靜脈壁的切跡圖像圖1、2。

2.支架技術改良：先釋放8 mm×60 mm裸支架（Astron，Biotronik GmbH Co.）一枚，保留1～2 cm伸向門靜脈分叉部，然后參照球囊切跡釋放8 mm×40 mm覆膜支架（Fluency Plus Vascular Stent Graft，BARD Co.）1枚，力求覆蓋肝實質全程而不阻擋同側門靜脈入肝血流，造影、測壓，常規用不同型號的彈簧栓子栓塞胃冠狀靜脈和胃短靜脈。術后口服阿司匹林(50 mg/d)常規抗凝。

三、統計學分析

采用SPSS16.0軟件包建立數據庫并進行統計學分析。計量資料進行正態分布檢驗，正態分布資料采用x±s表示，計數資料采用頻數和百分比表示，比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

圖1 、2 模擬Viatorr支架方法：球囊擴張分流道后保留肝靜脈-門靜脈切跡（箭示），為覆膜支架釋放定位，在肝右靜脈與門靜脈右支之間建立分流道，分流道開通后，門靜脈右支充盈良好，彈簧栓子栓塞后胃冠狀靜脈消失（箭示）

結 果

1.臨床效果 ：56例患者均獲得一次性治療成功，技術成功率為100%（圖3、4）。分流道建立前后門靜脈壓力分別為（31.20±3.98 ）mmHg和（17.36±3.48）mmHg，平均下降了（13.839±2.585）mmHg，下降幅度為40.77%（t=40.062，P＜0.001）。隨訪1～3年。1、2、3年分流道通暢率分別為89.3%、75.0%、67.8%；再出血率7.1%、12.5%、16.1%；肝性腦病發生率為12.5%。

2.并發癥：有1例術后第2天出現嚴重的腹腔感染，經過7天抗感染治療好轉；7例術后彩色多普勒提示分流道閉塞復發再出血，先后進行了介入開通并植入覆膜支架（圖5、6）。患者術中、術后均未出現其他嚴重并發癥。

圖3 、4 模擬Viatorr支架建立分流道及12個月后彩色多普勒顯示分流道通暢，門靜脈充盈良好（紅色血流信號）

圖5 、6 分流道于TIPS后21個月閉塞，造影可見門靜脈屬支顯影，而分流道不顯影。重新用覆膜支架修正后分流道通暢

討 論

自1989年Richter等[1]首次將TIPS技術應用于臨床以來，TIPS作為治療肝硬化門靜脈高壓消化道出血和頑固性腹腔積液的一種微創手段取得了滿意的臨床效果。然而，裸支架分流道較高的狹窄率和閉塞率成為阻礙該技術發展的主要障礙。Jalan等[2]認為裸支架展開后門靜脈血與肝組織的直接接觸，毛細膽管損傷后膽汁向分流道內的直接滲漏，激發了炎性反應，引起假性內膜過度增生，是導致分流道狹窄閉塞的主要原因。Ducoin等[3]在膽汁染色的TIPS標本中發現了巨噬細胞和炎性細胞浸潤，也進一步證實了以上觀點。

自2004年美國FDA批準 Viatorr支架專用于TIPS以來，分流道通暢率明顯提高,Viatorr支架既有4 cm的PTFE覆膜，可以覆蓋肝實質全程，又保留了2 cm的裸區，釋放后不阻擋同側門靜脈入肝血流[4]；PTFE膜是一種高分子復合材料，具有很高的抗拉強度和很好的變應性[5]，覆蓋雙層PTFE膜的Viatorr支架，具有抗血小板聚集、防止血栓形成等特點[6]，只是目前這種支架尚未進入我國市場。為了最大程度上實現Viatorr支架的效果，我們將8 mm×60 mm的裸支架與8 mm×40 mm的PTFE覆膜支架（Fluency）疊加，來模擬Viatorr支架。臨床觀察結果顯示模擬Viatorr支架（圖2～4），其1、2、3年分流道通暢率分別為89.3%、75.0%、67.8%；與歐洲多中心研究結果（92%、84%、74%）相接近[7]。再出血率分別為7.1%、12.5%、16.1%。模擬Viatorr支架在提高分流道通暢率的同時，伸入門靜脈內的部分支架無PTFE膜覆蓋，不阻擋同側門靜脈血入肝；分流道建立后門靜脈壓力下降了40.77%，在很大程度上滿足了肝臟血流動力學的需要。徐克等[8]認為：無論分流道是建立在門靜脈左支還是右支均不應過度分流，必須保留有效的門靜脈灌注壓，下降50%的幅度為宜，分流后肝臟才能獲得富含營養物質的門靜脈血液灌注，對維持肝臟功能具有一定的意義。臨床觀察中也發現“Viatorr”支架的不足之處，一旦覆膜部分在肝靜脈內形成“蓋帽”，再次修正分流道時較裸支架困難，因此，模擬Viatorr支架的精確定位以及覆膜部分留置于肝靜脈內的長度需要在釋放前加以測量，針對不同患者分流道內肝實質的長短不同，選用不同型號的覆膜支架，真正做到模擬Viatorr支架的個體化，可能會取得更好的效果。

線陣探頭引導下頸內靜脈穿刺，即使存在血管變異也可以一次性穿刺成功；自肝靜脈向門靜脈穿刺成功后，摒棄將Rups-100穿刺系統強行開通分流道的傳統操作方法，直接將球囊快速沿加硬導絲通過肝實質，可避免因Rups-100穿刺系統強行開通過分流道時造成的機械性損傷，減少了技術相關并發癥的發生。

模擬Viatorr方法單次醫療費用較裸支架有所增加，但其較高的遠期通暢率意味著比裸支架再次干預率低[9]，總體“療效費用比”符合醫學經濟學。當然，優質價廉的Viatorr支架如果能夠在我國臨床中得以應用，尤其是TIPS能夠在曲張血管破裂出血前早期實施[10]，可能才是提高TIPS中遠期療效的關鍵。

1 Richter GM, Noeldge G, Palmaz JC, et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt(TIPSS): experience of results of a pilot study[J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 1990,13(3):200-207.

2 Jalan R, Elton RA, Redhead DN, et al. Analysis of prognosis variables in the prediction of mortality, shunt failure, variceal rebleeding and encephalopathy following the transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt for varicealhaemorrhage[J]. J Hepatol, 1995,23(2):123-128.

3 Ducoin H, EI-Khoury J, Rousseau H, et al. Histopathologic analysis of transjugular intrahepatic portosystemic shunts[J]. Hepatology, 1997,25(5):1064-1069.

4 Vignali C, Bargellini I, Grosso M, et al. TIPS with expanded polytetrafuroethylene covered stent: results of an Italian multicenter study[J]. AJR Am J Roentgenol, 2005,185(2):472-480.

5 張營營, 張其林, 周傳志, 等. PTFE膜材料的單向拉伸性能[J]. 建筑材料學報, 2010,13(4):535-539.

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7 Cejna M, Peck-Radosavljevic M, Thurnher SA, et al. Creation of transjugular intrahepatic portosystemic shunts with stent-graft:initial experiences with a polytetrafluoroethylene-covered nitinol endoprosthesis[J]. Radiology, 2001,221(2):437-446.

8 徐克, 鄒英華, 歐陽墉.官腔內支架治療學.北京: 科學出版社, 2004: 417-436.

9 Bureau C, Garcia-Pagan JC, Otal P, et al. Improved clinical outcomes using polytetrafluoroethylene coated stents for TIPS: results of a randomized study[J]. Gastroenterology, 2004,26(2):469-475.

10 García-Pagán JC, Caca K, Bureau C, et al. Early use of TIPS in patients with cirrhosis and bleeding[J]. N Engl J Med, 2010, 362(25):2370-2379.

Observation of modifed TIPS in treatment of gastroesophageal bleeding in portal hgpertension

Li Changqing, Li Honglu, Guo Jiang, Wei Jian, Zhao Dong, Cai Liang, Diao Zhenying, Du Hongliu, Luo Yan. Department of Interventions, Beijing Ditan Hospital, Capital Medical University, Beijing 100015, China

Li Changqing, Email: changqing0402@163.com

Objective To observe feasibility and effcacy of the modifed TIPS in treatment of gastroesophageal bleeding. Methods A total of 56 patients with gastro-esophageal bleeding underwent modified TIPS. Puncture the right internal jugular vein under the guidance of ultrasound, push the Rups-100 to the right hepatic vein along the guide wire, after successful puncture through hepatic vein to portal vein, a stiff wire was exchanged and a balloon (8 mm×40 mm) was sent and infated across the liver parenchymal. A bare stent (8 mm×60 mm) was released through the track, and a stent-graft (8 mm×40 mm) was released within the bare stent according to the markers on the balloon. The stent-graft must cover the liver parenchymal track. Gastric coronary veins were emblazed with coils routinely. The portal pressure were measured before and after the shunt established. Results Of all 56 cases were technically successful (100%). The portal pressure fell to (17.36±3.48)mmHg from (31.20±3.98)mmHg. All patients were followed up from 1 to 3 years. The decrease of portal vein pressure pre- and post-TIPS was statistically significant (t=40.062, P＜0.001). During the period of 1—3 years follow-up, the shunts patency rate was 89.3%, 75.0%, 67.8% and the rate of rebleeding was 7.1%, 12.5%, 16.1% respectively; the rate of encephalopathy was 12.5%.One case accepted antibiotics treatment because of sepsis; 7 cases underwent re-TIPS due to the shunt occlusion. No other procedure related complications occured. Five cases died of hepatic failure, hepatocellular carcinoma and multiple organ failure. Conclusions The modifed TIPS with bare stent combined with stent-graft can effectively improve the patency rate of shunt, decrease the rate of rebleeding, and reduce complications related to technique through simplifying the procedure.

Liver cirrhosis; Portal hypertension; Modifed TIPS; Stents

2013-11-08）

（本文編輯：翟仁友）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.008

100015 首都醫科大學附屬北京地壇醫院介入科

李常青，Email：changqing0402@163.com