比較肝動脈化療栓塞聯合經皮乙醇注射與聯合冷循環微波刀治療原發性肝癌的療效

崔紅凱 岳軍艷 王紅坡 丁曉麗 楊瑞民

?腫瘤介入?

比較肝動脈化療栓塞聯合經皮乙醇注射與聯合冷循環微波刀治療原發性肝癌的療效

崔紅凱 岳軍艷 王紅坡 丁曉麗 楊瑞民

目的 比較肝動脈化療栓塞（TACE）聯合經皮乙醇注射（PEI）與TACE 聯合冷循環微波刀術（PMCT）治療原發性肝癌的效果。方法 150例患者接受TACE聯合PEI，160例患者接受TACE聯合 PMCT治療。術后4周復查動態增強CT，觀察療效。結果 TACE+PEI或TACE+PMCT后1個月，腫瘤一次消融率分別為70.00%和87.67%，TACE+PMCT組的療效要優于TACE+PEI組（P＜0.05）。結論 TACE+PMCT是原發性肝癌的有效治療方法，是單純TACE療效不佳者的理想選擇。

癌，肝細胞； 化學栓塞，治療性； 經皮乙醇注射； 冷循環微波刀

原發性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是臨床實踐中最常見的惡性腫瘤[1]，該病早期不易發現、發展快、死亡率高。目前，肝切除與肝移植等手術治療方法雖有效，但有機會接受手術治療的患者僅占總數的20%[2]，而大多數患者由于多種因素的影響無法采取手術治療，如受腫瘤數目的多少、腫瘤的大小、腫瘤的位置、肝功能狀況和是否伴有遠處臟器轉移以及患者全身情況等的影響[3]。目前，對原發性HCC的姑息治療方法包括肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、125I組織間放療、冷循環微波刀（percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT）、激光誘導間質熱療 （laser induced interstitial thermotherapy，LITT）、經皮乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI） 與 射 頻 消 融 （radiofrequency ablation，RFA）等局部熱消融技術[4]。

本文對TACE聯合PEI和冷循環PMCT治療原發性HCC的療效進行了系統的比較研究。

對象與方法

一、TACE聯合PEI組

患者共150例，男105例，女45例，年齡33～68歲，平均（52.0±5.0）歲, 病灶大小0.95～5.21cm ，平均（2.60±1.22）cm。其中彩超引導下經皮經肝穿刺行PEI 46例，CT引導下經皮經肝穿刺行PEI 104例，臨床上均有乙型肝炎表面抗原及AFP陽性且經穿刺活檢證實為HCC。肝功能均為Child-Pugh A或B級。

在彩超或CT引導下將乙醇注射針放置于病變中心，若病灶范圍較大，直徑大于2 cm，采用多點重疊注射。PEI后1個月行GE 64層CT動態增強掃描，并復查AFP。均為同一組高年資醫師實施PEI及TACE術和行DSA及CT閱片，診斷標準一致。

二、TACE聯合PMCT組

患者共160例，男102例，女58例，年齡38～75歲，平均（53.0±5.6）歲，病灶大小0.80～5.90 cm，平均（4. 70±3.92）cm。臨床上均有乙型肝炎表面抗原及AFP陽性且經穿刺活檢證實為HCC。肝功能Child-Pugh A或B級。

采用億高公司生產的冷循環射頻腫瘤治療系統，包括射頻發生器（最大輸出功率為90 W）、冷循環泵和中空的微波天線桿。手術前半小時給患者肌內注射50 mg哌替啶。并在CT引導下將冷循環微波刀穿刺針經腫瘤結節的中心位置送達腫瘤結節下緣。然后先后開啟冷循環泵與射頻發生器, 將帶溫生理鹽水作為冷循環泵灌注液,以保證治療時針尖溫度合適。射頻治療時間為10～15 min。在治療整個全程中應用心電監護。術后1個月行CT動態增強掃描，同時復查AFP。均為同一組高年資醫師實施PEI及TACE術和行DSA及CT閱片，診斷標準一致。

三、觀察指標

觀察并比較患者手術前后3 d肝功能情況，記錄患者術后腫瘤標志物變化情況并行腫瘤治療效果評估。療效評價標準[5]：術后1個月行64層CT平掃和增強檢查, 病變區CT無強化及DSA造影無腫瘤染色定義為完全壞死；而不完全壞死或部分壞死是根據病變部位的強化范圍劃分，不完全壞死和部分壞死的腫瘤壞死范圍分別為90%～99%與50%～89%。

四、統計學分析

患者年齡、腫瘤直徑用x-±s表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗進行統計；用χ2檢驗比較2種治療方法單次消融的完全壞死率，P＜0.05認為差異有統計學意義。

結 果

1. 兩組在患者年齡、腫瘤直徑及一次消融范圍的差異經兩獨立樣本檢驗，年齡差別無統計學意義（P＞0.05），PMCT組的腫瘤直徑要大于PEI組（P＜0.05）。見表1。

2. PMCT組的療效要優于PEI組（P＜0.05）。見表2及圖1、2。

3. 兩組治療后AFP變化情況差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩治療組年齡與病灶大小的比較（x-±s）

表2 兩治療方法治療后消融效果的比較[例（%）]

表3 兩治療方法治療后AFP值比較[例（%）]

討 論

原發性HCC主要由肝動脈供血，且大多數血供豐富，適合行肝動脈栓塞，但栓塞只對約50%的患者有效，能延緩腫瘤的發展、使腫瘤縮小及阻滯其侵襲周圍血管[6]。因此，栓塞一般只作為一種姑息治療方法。故而使用TACE聯合RFA或TACE聯合PMCT序貫治療成為一種選擇。

PEI滅活腫瘤已得到公認[7-9]。目前認為，對直徑＜5 cm HCC病灶完全壞死率為50%～70%，而對于直徑＞5 cm，原發性HCC病灶完全壞死率不足50%[10-11]。本組病例中，TACE聯合PEI的腫瘤壞死率為70.00%，這不僅降低了病死率，還明顯縮短了患者的住院時間，提高了患者的生活質量，與文獻報道相似；本組病例中PMCT組腫瘤的直徑要大于PEI組腫瘤的直徑，而一次PEI效果卻優于PMCT，且也高于文獻報道的PEI治療肝癌的一次消融率[12]，如前者直徑達（4.70±3.92）mm，一次消融率達87.67%，后者雖然直徑較小，（3.42± 2.31）mm，但一次消融率僅為70%。對比分析療效差異原因：①由于PEI治療的效果與其組織消毀范圍呈正相關,仍需在腫瘤內行收縮和展開，因其操作相對復雜，發生潛在并發癥的機會亦會相應增多，所以手術時操作較保守，針在腫瘤內的展開和收縮做到標準化有難度。②PMCT治療肝癌的一次消融率高與其改良的低桿溫技術是密不可分的。ECO-100冷循環微波刀是在原有PMCT技術基礎上，應用其專利技術-冷循環，在微波天線里內置循環冷媒,使微波天線桿溫降至37℃以下，從而避免了在治療過程中燙傷患者皮膚，降低了患者的痛苦，提高了手術的安全性；另外其采用雙刀并用技術，使毀損范圍進一步擴大并可確保腫瘤一次性原位滅活。③本組PMCT治療大腫瘤時進針采取多方位及多點組合，凝固時應采取分層次分段凝固，即由深到淺凝固，凝固或毀損范圍超出腫塊邊緣0.5 cm。對TACE后殘余的腫瘤血管，實施外圍封閉凝固，有重點的特別阻斷腫瘤供血血管。另外，由于PMCT具有獨特的微電腦全自動控制系統，使其在肝癌的手術治療過程中能夠全自動的調控其輸出的電阻、電流及輸出功率，從而降低了手術風險，簡化了操作，也就提高了其治療效果及降低了并發癥的發生率。

總之，TACE聯合PEI或PMCT序貫治療原發性HCC均有較理想的療效，后者的的臨床效果更佳，患者痛苦小，操作方便，易于臨床開展。

1 權啟鎮,孫自勤,王要軍.新肝臟病學[M].濟南:山東科學技術出版社, 2003: 619.

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3 吳孟超. 原發性肝癌治療的進展及展望[J]. 第二軍醫大學學報, 2002,23(1):1-4.

4 楊瑞民,李奮保,崔紅凱,等.經肝動脈化療栓塞-冷循環微波刀序貫治療肝癌的臨床應用研究[J].醫學信息手術分冊, 2007, 20(6):490-493.

5 Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al. Hepatocellular carcinoma: radiofrequency ablation ofmedium and large lesions[J]. Radiology, 2000,214(3):761-768.

6 Bruix J, Sala M, Llovet JM. Chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J]. Gastroenterology, 2004,127(Suppl 1):S179-S188.

7 Tateishi R, Shiina S, Teratani T, et al. Percutaneous radiofre quency ablation for hepatocellular carcinoma1 Ananalysis of 1000 cases[J]. Cancer, 2005,103 (6):1201-1209.

8 高文,陳敏華,嚴昆,等.射頻消融治療非手術適應證小肝癌療效分析[J].中國醫學影像技術, 2007,23(2):254-257.

9 Sala M, Llovet JM, Vilana R, et al. Initial response to percutaneous ablation predicts survival in patients with hepatocellular carcinoma[J]. Hepatology, 2004,40(6):1352-1360.

10 Goldberg SN, Dupuy DE. Image-guided radiofrequency tumor ablation-challenges and opportunities:partⅡ[J]. J Vasc Interv Radiol, 2001,12(10):1135-1148.

11 劉德鑫,李華東,李新豐,等.肝動脈栓塞化療聯合射頻及無水乙醇注射治療中晚期肝癌的評價[J].介入放射學雜志, 2009,12(5):389-391.

12 文艷玲,羅葆明,楊海云,等.低桿溫微波刀與冷循環射頻消融在肝腫瘤治療中的臨床應用[J].中國超聲醫學雜志, 2006,22(9):689-691．

13 Llovet JM,Vilana R, Bru C, et al. Increased risk of tumor seeding after percutaneous radiofrequency ablation for single hepatocellualr carcinoma[J]. Hepatology, 2001,33(10):1124-1129.

Comparative study of curative effect of transcatheter arterial chemoembolization combined with percutaneous ethanol injection or psychro-circulation percutaneous microwave coagulation therapy onhepatocellular carcinoma

Cui Hongkai, Yue Junyan, Wang Hongpo, Ding Xiaoli, Yang Ruimin. Center of Imaging, the First Affliated Hospital of Xinxiang Medical College, Weihui 453100, China

Yang Ruimin, Email: y-rmin@163.com

Objective To compare the effect of transcatheter arterial chemoembolization (TACE) combined with percutaneous ethanol injection (PEI) and TACE combined with psychro-circulation percutaneous microwave coagulation therapy (PMCT) in treatment of primary hepatocellular carcinoma (HCC). Methods A total of 150 patients with HCC underwent TACE and PEI and 160 patients received TACE and psychro-circulation PMCT. Four weeks after the procedure, dynamic enhanced CT scanning was performed for check. Results One month after the treatment, the local control rate of the tumor for TACE combined with PEI or psychro-circulation PMCT was 70.00% and 87.67%, respectively. TACE+PMCT group was superior to TACE+PEI group (P＜0.05). Conclusions TACE combined with psychro-circulation PMCT is an effective therapies for HCC, which can be regarded as an ideal alternative therapy for patients who have failed to respond to TACE alone.

Carcinoma, hepatocellular; Chemoembolization, therapeutic; Percutaneous ethanol injection; Psychro-circulation percutaneous microwave coagulation therapy

2013-09-01）

（本文編輯：李敬文）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.005

河南省教育廳基金（2007320019）

453100，河南省新鄉醫學院第一附屬醫院影像中心

楊瑞民，Email：y-rmin@163.com