巨大腎囊腫介入穿刺硬化術后致嚴重并發癥一例并文獻復習

李建明 賈廣志 王澤鑫

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巨大腎囊腫介入穿刺硬化術后致嚴重并發癥一例并文獻復習

李建明 賈廣志 王澤鑫

腎囊腫在臨床上是一種常見疾病。自Calston首次采用穿刺術治療腎囊腫以來，腎囊腫穿刺治療越來越普及，已成為治療腎囊腫的主要方法[1]。1989年國內報道了首例腎囊腫CT導引下穿刺硬化劑治療[2]。近年來，隨著醫學影像設備的不斷發展和改進，操作技術和經驗的不斷積累，在CT和B超引導下的腎囊腫穿刺硬化以其簡便、易行、痛苦小、療效好、費用低、創傷小、恢復快、治療效果確切等一系列優點而在臨床上的應用越來越廣泛。我院介入科2013年3月對1例右腎下極巨大囊腫進行了介入治療，術后患者出現了較為嚴重的并發癥，經積極治療，患者康復，現報道如下，期望從中探討最佳救治方案，為臨床診療提供借鑒。

一、病例報告

患者女性，70歲，入院前間斷性出現發熱（最高體溫38.5℃），后背憋脹，2013年3月入院，CT檢查后明確診斷右腎下極囊腫，大小9.8 cm×10 cm（圖1），入院后經過3天詳細的輔助檢查及術前準備，我科在飛利浦-FD-20 DSA機的透視下用18G穿刺針穿刺右腎下極囊腫，一次成功，后通過穿刺針送入導絲，在導絲引導下送入一8.5F的膽道外引流管至囊腔，從引流管放出囊液約200 ml，通過引流管用無水乙醇40 ml進行硬化，每天1次，每次10 min，連續3天，第3天硬化結束后送入導絲拔除引流管并包扎穿刺口，觀察20 min后患者無明顯不適返回病房。回病房后1 h患者出現明顯的肉眼血尿，但血壓正常，故建議以臨床觀察為主。拔管后第3天患者血尿突然增多，在介入科急診行右腎動脈造影見右腎下極一小動脈疑似造影劑外溢，故用微彈簧圈栓塞該動脈（圖2），患者返回病房后繼續觀察。栓塞后連續兩天患者白天血尿好轉，晚上明顯。拔管后第5天患者出現明顯的右側后背疼痛，且不能平臥，被迫體位。急診CT檢查發現右側后腹膜血腫，囊腔大小同術前，囊內積血（圖3A、B）。當晚在CT引導下急診行后腹膜血腫及囊腔穿刺置管引流（圖3C），穿刺成功后后腹膜及囊腔內分別抽出陳舊性積血80 ml和150 ml，之后連續幾天用慶大霉素加生理鹽水沖洗囊腔，血尿逐漸減輕直至完全消失，但囊腔引流管每天引流出的液體（尿液）大約500 ml，后腹膜置管后患者疼痛減輕，可翻身，1周后復查CT見后腹膜血腫基本消除，囊腔明顯縮小。在介入科透視下拔除后腹膜引流管，并從囊腔引流管注入造影劑見右側腎盞、腎盂及輸尿管顯影（圖4），當時發現囊腔同右腎下極-腎小盞相通，明確診斷為尿瘺，患者囊腔引流管暫時不能拔除。患者囊腔引流管引流出的尿液在1個月后逐漸減少，直至消失，3個月后拔除引流管。拔管后觀察3個月，復查CT患者右腎形態及結構正常，囊腔消失。初步可以肯定本次治療所造成的嚴重并發癥好轉。

圖1 CT檢查示右腎下極囊腫

圖2 微彈簧圈栓塞右腎下極小動脈

圖3 CT檢查發現右側后腹膜血腫，囊腔大小同術前，囊內積血（A、B）；CT引導下后腹膜血腫及囊腔穿刺置管引流（C）

圖4 囊腔引流管注入造影劑見右側腎盞、腎盂及輸尿管顯影，明確診斷尿瘺

二、討論

腎囊腫是一種常見的腎臟疾病，發病率7%～10%，任何年齡均可發生，多見于老年人，多為體檢發現，甚至在尸體解剖時發現，發生率在3%～5%[3]。臨床上不伴腎功能改變的孤立性腎囊腫稱為簡單腎囊腫，這些腎囊腫臨床上常無癥狀，無需治療[4]。然而有明顯臨床癥狀的腎囊腫如腰部不適或疼痛、反復尿路感染、高血壓、腎流出道梗阻、紅細胞增多癥等需治療[5]。常用的治療方法有外科手術[6]和經皮穿刺治療[5]。外科手術有傳統的開放性手術和近年來的腹腔鏡腎囊腫去除術等[7]。開放性手術治療創傷大、術后恢復時間長、費用高，腹腔鏡技術治療腎囊腫盡管也屬于微創技術，但創傷仍然較大，且需昂貴的特殊設備，操作技術不易掌握，不適于臨床普遍應用。經皮穿刺治療因其方法簡單、快速、操作容易，創傷最小，且并發癥少等優點而成為目前治療腎囊腫的主要方法[8]。經皮穿刺包括單純腎囊腫抽吸和囊腫硬化治療。囊液抽吸方法簡單，但復發率高[5]，其中嚴重并發癥的發生率為0.75%[9]。隨著醫學影像技術的發展及穿刺技術的不斷成熟，以及硬化劑成分的改變、硬化效果的提高使得囊腫穿刺硬化法被廣泛應用于腎囊腫的治療[10-13]。理想的硬化劑應該是安全、操作過程無痛，無明顯不良反應，且囊腫復發率低。目前臨床上最常用的硬化劑是無水乙醇，然而各種乙醇相關的并發癥時有報道，如疼痛、發熱，系統反應如乙醇狀態或休克[10]。此外，單次乙醇硬化的復發率高達32%，往往需要重復注射或多次硬化治療才能達到滿意的效果[14-17]。目前其他成分的硬化劑作為單次囊腫消融已經有報道，如碘笨酯、膦酸鉍、米諾環素和四環素、聚維酮碘、乙醇胺油酸等，然而目前尚無滿意的遠期效果記錄[10，18]。

腎囊腫乙醇硬化后并發癥主要包括乙醇外漏至囊外[19]、囊腫破裂或出血[11]。為了避免這些并發癥，乙醇的注入及導管的移出必須在X線下[19]或B超引導下進行[11]。囊腫的破裂或出血也可能同乙醇注射的過量或注射的速度過快有關[11]。然而，乙醇的注射量是影響一次注射成功的主要因素，單次注射乙醇的量應該是囊腫容積的30%～40%，以保證乙醇與囊壁完全接觸而快速起反應達到硬化效果[19]。

本病例采用的是經皮穿刺無水乙醇硬化治療腎囊腫，但術后出現了較為嚴重的并發癥，術者認為主要是在DSA透視下進行穿刺，穿刺部位及路徑只是根據術前CT平掃提供的影像信息和操作者的經驗來定，帶有一定的盲目性，穿刺徑路未能避開腎下極動脈及腎小盞，雖然硬化結束，但拔管后卻出現了較為嚴重的并發癥。由于本次操作既損傷了動脈，又損傷了腎的集合系統，在出血加重后我們通過介入栓塞栓閉了出血血管，但早期積聚在囊腔里的陳舊性積血又通過腎盞、腎盂、輸尿管和膀胱這一徑路使我們看到血尿一直沒有好轉。當我們再次穿刺囊腔置管沖洗、引流出囊腔內的積血后，血尿隨即消失。所以，對于腎穿刺引起的血尿，如果通過內科相應的治療血尿一直未減輕或有加重的跡象時，應該想到血管造影并栓塞出血血管是第一選擇[20]。因為超選擇性腎動脈栓塞術創傷小，效果確切，可有效保留殘余腎功能,避免部分或單側腎臟切除，避免外科手術對患者的二次打擊[21]。所以及時采用動脈血管介入栓塞治療可準確顯示受損血管情況并應用相應栓塞劑準確可靠的止血。介入栓塞治療腎出血的原則是迅速有效止血，最大限度地保留腎實質和正常腎功能。因此，介入栓塞技術掌握的熟練程度、出血血管栓塞的部位及栓塞劑的選擇就顯得非常重要[22]。對于腎動脈插管成功后的造影，我們建議造影選用壓力應較大（400～500 psi），以利于發現出血部位。發現出血部位后應進行超選擇靶血管插管，對于多支動脈損傷出血的病例應盡量采用逐支超選栓塞治療。由于腎段動脈之間沒有交通支，因此應盡可能栓塞出血的末梢血管以最大限度保留未損傷部分腎臟組織的功能。在應用栓塞劑栓塞出血血管時應盡量接近出血部位，栓塞范圍越小越好。

尿瘺是腎囊腫術后較常見的并發癥，其原因可能為：①囊腫與腎盂、腎盞相通，術前檢查和術中穿刺后造影未及時發現；②囊腫與腎盂、腎盞組織間隔較薄，術中穿刺時造成囊腫與集合系統溝通；③乙醇硬化的引流管放置位置不當，壓迫局部組織，出現組織壞死，形成尿瘺[23]。而對于腎囊腫術后引起的醫源性尿瘺，根據文獻報道最好的解決辦法是：①腔內手術治療適用于部分瘺口較小的患者；②可經膀胱鏡逆行置雙J管后,瘺道可自行愈合，避免再次開放手術；③囊腔內注射無水乙醇、四環素等硬化劑適應于囊腔較小，漏尿量較少的患者,可促使瘺口閉合,瘺道愈合；④開放性手術治療對上述治療無效者，需再次開放手術。術前明確尿瘺部位及對側腎功能，行腎瘺口修補、腎部分切除或腎切除術[24]。而對于本文出現的醫源性尿瘺未采取上述治療方法，主要是因為根據CT掃描顯示囊腫腔內有大量的陳舊性積血，行囊腫穿刺置管引流即可使囊腔內壓力降低，避免囊內的液體通過瘺口直接進入腎的集合系統，從而引起泌尿系統較為嚴重的感染。穿刺減壓有可能隨著囊腔內壓力的降低尿瘺口逐漸閉合，本病例就是這樣愈合的。當然有可能愈合的前提條件是瘺口未經過無水乙醇作用和瘺口無感染，否則瘺口自然閉合的可能性極低。其次通過引流管可以用帶有抗菌素的液體對囊腫腔內的積血進行沖洗，從而避免囊腔內感染。對于囊腔引流時間較長但還未閉合的瘺口，不宜強行縫合修補瘺口，除用帶蒂脂肪填塞殘腔外，可應用醫用生物蛋白膠涂抹瘺口以及周圍囊壁。該膠是一種生物制劑，具有封閉組織創面，減少創面滲漏,促進創面愈合，縮短引流時間，防止術后漏尿的作用[25]。如果上述方法都不能使瘺口閉合，患側腎臟切除是最后的選擇。

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2014-02-16）

（本文編輯：黃強）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2014.02.016

010050 呼和浩特，內蒙古醫科大學附屬醫院介入科

李建明，Email：hhhtljm@163.com