經皮置管引流前行腹腔穿刺引流治療合并液體積聚的急性胰腺炎

周超 湯禮軍 黎鵬武 劉彥 周福榮 辜小丹 鄭曉博

2010年van Santvoort等[1]的一項著名的前瞻性隊列研究建立了完整的治療感染性壞死性胰腺炎的升階梯治療(step-up approach)方法，替代了傳統的開腹壞死組織清除術，并作為治療急性胰腺炎(AP)的主要方法。這種階梯式治療包括非手術治療、經皮置管引流(percutaneous catheter drainage，PCD)以及微創腹膜后壞死組織清除術。目前，因其具備現代損傷控制學說的理念[2]，受到了越來越多的關注，相關研究屢見報道。根據亞特蘭大修訂的2012版AP分類標準[3]，AP早期常合并急性胰周液體積聚(acute peripancreatic fluid collections，APFC)。本研究提出了在PCD前進行腹腔穿刺引流(abdominal paracentesis drainage，APD)的新階梯式治療AP合并APFC的方法，現報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：本研究共納入53例AP患者，其中中度重癥急性胰腺炎(MSAP)22例，重癥急性胰腺炎(SAP)31例，診斷均符合2012版“急性胰腺炎分類”的標準。53例患者中男性28例，女性25例，平均年齡(59±14)歲。病因：膽源性24例，酒精性16例，高脂血癥10例，其他病因3例。入院嚴重度評分：平均APACHⅡ評分15.5±3.55，平均Ranson評分4.2±1.35，平均Marshall評分4.2±1.25。住院天數平均為(58.9±31.24)d，ICU住院時間平均為(8.3±4.52)d，住院費用平均為(56154.2±12475.13)元。

所有患者48 h內完成血常規、血清鈣、腎及肝功能、血氣分析等實驗室檢查。患者發熱，則行血培養。發病后1周內行增強CT，并依據臨床表現隨時行增強CT和腹部B超。

2．新的升階梯治療：第1步為非手術治療，包括液體復蘇及抗生素使用，根據需要進食或空腸營養；第2步為B超引導下APD；第3步為影像引導下的細針穿刺及PCD，目的是去除感染性壞死組織及積液；若臨床癥狀無改善或存在持續加重的器官衰竭者，則行第4步的內鏡或開腹手術清創引流。

3．APD指征及方法：患者的腹腔液體積聚量超過50 ml，且有安全的穿刺路徑即可行APD。APD由有經驗的B超醫師根據積液的大小、位置、范圍引導穿刺，并決定引流管大小和數目。一開始采用8 F引流管引流3～5 d，然后，通過一個皮膚擴皮器擴張竇道，逐漸用較大的引流管(最大到22 F)替代。患者病情好轉后也可以帶管出院繼續引流。拔除引流管的指征：(1)無發熱，連續兩天淀粉酶正常，每天引流量小于10 ml；(2)CT及B超未發現腹腔內積液；(3)臨床癥狀好轉，包括已進食、體重增加、參與日常活動。

二、結果

1．感染發生率： 53例患者中48例發生腹腔感染，其中6例(11.3%)為單種病原微生物感染，42例(79.2%)為多種病原微生物感染；5例(9.4%)發生肺炎；26例(49.9%)發生菌血癥，平均恢復時間為(18.0±9.21)d；16例(30.2%)發生膿毒血癥，平均恢復時間為(21.4±2.16)d。

2．器官衰竭：53例患者中17例(32.1%)發生多器官功能衰竭，平均每人發生器官功能衰竭的數目為(1.12±0.8)個，最多的1例患者發生5個器官功能衰竭；20例(37.7%)發生單器官功能衰竭；16例(30.2%)未發生器官功能衰竭。7例(18.9%)在發病第1周發生器官功能衰竭，15例(40.5%)在發病第2周發生，10例(27.0%)在發病第3周發生，5例(13.5%)在發病第4周發生。器官功能衰竭的持續時間平均為(23.7±4.3)d。

3．后期干預時間：本組患者從發病到第1次行PCD治療的時間平均為(32.3±6.15)d，從發病到第1次行壞死組織清除術治療的時間平均為(63.4±15.62)d，從第1次PCD到第1次行壞死組織清除術治療的時間平均為(27.4±11.21)d。

4．病死率：53例患者中2例病死，病死率為3.8%，分別死于AP引起的多器官功能衰竭和嚴重的感染。

討論2012年版AP分類發表以后，很多概念被重新定義，方便了臨床醫師的學術交流，并使得相關研究更加標準統一。這個分類有利于區分胰腺炎的嚴重程度和理解胰周液體積聚的分類[3]。另外，新的分類提供了關于病因學、病理生理學以及放射學方面的解析，特別是這個標準區分了APFC、急性壞死性液體積聚(acute necrotic collections，ANC)、胰腺假性囊腫以及包裹性壞死，有利于評估AP治療效果以及指導改進治療。

AP早期常合并APFC。APFC中包含各種酶類及細胞因子等毒性物質，這些毒素經腹膜等途徑吸收入血，進入血液循環，加重全身炎癥反應，對全身各器官造成損傷。自Freeny等[4]在1998年首次報道PCD治療AP后，越來越多的研究報道了PCD治療AP的療效，且部分感染性胰周液體積聚的AP患者可以僅通過PCD治愈[2,5]。

研究發現[6-8]，APD能及時將含有大量高活性消化酶類、內毒素以及炎癥遞質的血性腹腔積液迅速排出體外，減少了腹腔積液中大量有毒物質的吸收，尤其是各種炎癥因子的釋放減少，阻斷了SAP發生、發展的關鍵環節，從而有利于改善SAP病情[9]。應用APD的原因有以下幾點。首先，在發病第1周內感染性壞死很少見[10]，而一旦液體積聚繼發感染，病死率顯著升高[11]。再者，液體積聚的繼發感染是AP患者病死的主要原因，特別是菌血癥。治療策略應該聚焦到早期干預上來，也就是說，通過去除液體積聚來預防感染是明智的。APD通過去除腹腔液體積聚，可減少遠期感染的發生率。然而，有些學者認為，穿刺可能帶入感染。有報道認為不必要的細針抽吸及引流無菌性積液可能增加繼發感染的發生率，導致遠期需要手術治療，最終增加病死率。

為了能夠早期處理APFC，基于我中心臨床治療的效果[3]，本研究在PCD前進行APD。APD是與PCD完全不同的一種方法。首先，兩者的穿刺位置不同。APD可以是腹腔內各間隙，如左右結腸旁溝、下腹部，而PCD常為腹膜后區域，如胰體尾部或左右腎前間隙。其次，兩者穿刺目的不同，APD目的為去除腹腔積液，而PCD為去除感染性胰周液體積聚。再者，穿刺時機不同，APD一般為4周以前進行，而PCD多4周以后進行。本研究對AP患者早期行APD，結果顯示，患者的器官衰竭發生率降低，器官衰竭恢復時間縮短，后期干預的時間推遲，感染發生率并沒有增加，而病死率降低，取得了滿意臨床效果。部分患者通過APD就可以達到完全清除壞死性液體積聚，而不需要再次采用PCD，收到了比單獨PCD更滿意的臨床效果。因此，增加APD作為升階梯治療方法的第2步，作為非手術治療與PCD之間的過渡治療是有臨床應用價值的。

參 考 文 獻

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