膽源性胰腺炎的個體化微創(chuàng)治療

袁方水 梁荔 周敬強(qiáng)

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)是因膽道疾病誘發(fā)的胰腺炎，是常見的急腹癥之一，約占胰腺炎年發(fā)病人數(shù)的50%～75%[1]，其早期治療方案的選擇至今仍為肝膽外科探討的熱門課題。隨著腹腔鏡、膽道鏡、內(nèi)鏡、微創(chuàng)置管技術(shù)的發(fā)展，探求以微創(chuàng)化為特色的ABP個體化治療成為必然。本研究回顧性分析山東省交通醫(yī)院經(jīng)微創(chuàng)治療的86例ABP患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1．一般資料：2011年1月至2013年10月山東省交通醫(yī)院收治了118例ABP患者，其中男性51例，女性67例，年齡26～88歲，平均(55±5)歲。根據(jù)不同的病情和患者及家屬意愿選擇不同治療方式。

2．治療方式：入院的ABP患者均先采用非手術(shù)治療，主要措施包括禁食，胃腸減壓，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡，使用生長抑素(奧曲肽)及質(zhì)子泵抑制劑 (奧美拉唑)抑制胰酶分泌，改善胰腺微循環(huán)，全胃腸外營養(yǎng)，根據(jù)經(jīng)驗選用抗生素等。經(jīng)3～12 d治療病情穩(wěn)定后，根據(jù)病情變化及與患者溝通、選擇給予微創(chuàng)手術(shù)干預(yù)，并根據(jù)術(shù)中實際情況實施不同術(shù)式。微創(chuàng)外科治療包括4種方式：(1)腹腔鏡膽囊切除；(2)腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石T管引流；(3)腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石一期縫合；(4)先行ERCP、EST，后行腹腔鏡膽囊切除。

術(shù)前影像學(xué)檢查及肝功能檢查提示僅為膽囊結(jié)石者，行腹腔鏡膽囊切除術(shù)；術(shù)前檢查提示膽總管結(jié)石者，術(shù)中先行膽道鏡探查膽總管及取石，如膽總管及肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石全部取凈，無明顯膿性膽汁，膽管壁光滑，十二指腸乳頭開口良好，行膽總管一期縫合；否則放置T管引流。ERCP、EST組均于入院后3 d內(nèi)先行ERCP治療，后給予手術(shù)干預(yù)。手術(shù)后繼續(xù)禁食，胃腸減壓，靜脈滴注抗生素，補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)平衡及酸堿平衡紊亂，必要時抑制胰腺外分泌和應(yīng)用胰酶抑制劑等治療。

3．觀察指標(biāo)：術(shù)前平均治療時間、平均住院時間、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

二、結(jié)果

1．行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者：共21例，其中男性13例，女性8例；年齡26～81歲，平均(53±8)歲。全組均有不同程度的急性上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，3例伴發(fā)熱。初次發(fā)作9例，反復(fù)發(fā)作12例。實驗室檢查：血淀粉酶均>400 U/L(正常值<140 U/L)，12例血清總膽紅素>30 mmol/L，以直接膽紅素升高為主。轉(zhuǎn)氨酶有不同程度升高，肝功能A級20例，B級1例。影像學(xué)檢查：16例次行B超檢查，12例次行CT檢查，均提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽總管及肝內(nèi)未見結(jié)石及膽管擴(kuò)張；胰腺不同程度腫大、壞死，胰床及胰周積液。

2．行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)患者：共26例，其中男性13例，女性13例；年齡38～83歲，平均(58±4)歲。全組均有不同程度的急性上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等，9例伴發(fā)熱，22例伴黃疸。初次發(fā)作12例，反復(fù)發(fā)作14例。實驗室檢查：血淀粉酶均>400 U/L，22例血清總膽紅素>30 mmol/L，以直接膽紅素升高為主。轉(zhuǎn)氨酶有不同程度升高，肝功能A級20例，B級6例。影像學(xué)檢查：14例次行B超檢查，24例次行CT檢查，9例次行MRI檢查，均提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎，10例有膽總管、肝內(nèi)膽管結(jié)石伴膽管擴(kuò)張，16例為膽總管多發(fā)結(jié)石(>3枚)伴膽管擴(kuò)張；胰腺不同程度的腫大、壞死，胰床及胰周積液。

3．行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石一期縫合術(shù)患者：共27例，其中男性13例，女性14例；年齡41～85歲，平均(59±3)歲。全組均有不同程度的急性上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐等，9例伴發(fā)熱，10例伴黃疸。初次發(fā)作12例，反復(fù)發(fā)作15例。實驗室檢查：血淀粉酶均>400 U/L，12例血清總膽紅素>30 mmol/L，以直接膽紅素升高為主。轉(zhuǎn)氨酶有不同程度升高，肝功能A級15例，B級12例。影像學(xué)檢查：16例次行B超檢查，17例次行CT檢查，14例次行MRI檢查，均提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎，17例有膽總管結(jié)石(1～3枚)伴膽管擴(kuò)張；胰腺不同程度的腫大、壞死，胰床及胰周積液。

4．ERCP、EST術(shù)后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者：共12例，其中男性4例，女性8例；年齡46～88歲，平均(59±3)歲。全組均有急性上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱及黃疸。初次發(fā)作6例，反復(fù)發(fā)作6例。實驗室檢查：血淀粉酶均>400 U/L，11例血清總膽紅素>30 mmol/L，以直接膽紅素升高為主。肝功能A級4例，B級8例。影像學(xué)檢查：2例次行B超檢查，8例次行CT檢查，10例次行MRI檢查，均提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎，膽總管結(jié)石及膽管擴(kuò)張；胰腺不同程度的腫大、壞死，胰床及胰周積液。入院時合并多器官功能障礙3例，休克2例，肺部感染l例。

5．行非手術(shù)治療患者：共32例，其中男性14例，女性18例；年齡31～76歲，平均(49±4)歲。全組均表現(xiàn)為急性上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱及黃疸。實驗室檢查：血淀粉酶均>400 U/L，19例血清總膽紅素>30 mmol/L，以直接膽紅素升高為主。肝功能A級24例，B級8例。影像學(xué)檢查：16例次行B超檢查，32例次行CT檢查，10例次行MRI檢查，均提示膽囊結(jié)石伴膽囊炎，伴肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，伴膽總管結(jié)石4例；胰腺不同程度的腫大、壞死，胰床及胰周積液。入院時合并多器官功能障礙3例，休克2例，肺部感染l例。8例患者好轉(zhuǎn)出院后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，改選手術(shù)治療。

6．手術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后并發(fā)膽瘺、胸水、切口感染各1例，給予非手術(shù)治療，均治愈。術(shù)后3個月隨訪，均無異常。

7．患者住院情況： 各組患者住院情況見表1。采用微創(chuàng)手術(shù)的86例患者全部治愈，無中轉(zhuǎn)開腹病例。住院時間8～24 d，平均14.2 d。無病死者。

表1 不同治療方式的患者住院情況比較

討論ABP病因包括膽道結(jié)石、蛔蟲、感染、膽胰管匯合異常、壺腹部腫瘤、EST、膽道手術(shù)等。其發(fā)病機(jī)制是各種原因造成胰膽管梗阻，胰膽液逆流引起胰管內(nèi)壓力增高，誘發(fā)胰腺組織的自身消化，導(dǎo)致胰腺、胰周乃至全身的炎癥性疾病，并可反復(fù)發(fā)作[2]。ABP的病因主要以膽道結(jié)石遷移為主。膽囊內(nèi)、肝內(nèi)小結(jié)石掉入膽總管向遠(yuǎn)端移動引起Vater壺腹部括約肌炎癥、水腫、一過性痙攣，從而使膽汁排泌受阻[3]。ERCP也是發(fā)生ABP的因素之一。有學(xué)者提出[4]，內(nèi)鏡操作本身可以加重胰腺炎，甚至有可能引起膽管炎、出血、穿孔等并發(fā)癥。當(dāng)細(xì)小結(jié)石阻塞胰膽管引起胰膽管內(nèi)壓增高時，壓力的升高加上解痙藥物的使用有可能將結(jié)石推出壺腹部，從而解除梗阻，使胰腺炎癥狀得以緩解。

對ABP患者手術(shù)時機(jī)的選擇一直存在較大的爭議。大量的臨床實踐證實，急性胰腺炎尤其是重癥胰腺炎早期手術(shù)治療并發(fā)癥多，病死率高。先經(jīng)非手術(shù)治療，待患者度過早期嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)、全身各個臟器功能有所改善后再行手術(shù)治療，其效果更好。近年來多數(shù)學(xué)者主張在急性發(fā)作l～2周后在同一住院周期內(nèi)手術(shù)治療較好[5]，尤其對于輕癥急性膽源性胰腺炎可獲得滿意的療效[6-7]，因整個治療在一次住院期間進(jìn)行可免除患者出院后癥狀再次發(fā)作。Alimiglu等[8]報道,首次發(fā)病入院即行膽道手術(shù)與復(fù)發(fā)后再行膽道手術(shù)患者的平均住院時間及并發(fā)癥發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為臨床一般情況改善后行膽道手術(shù)是安全的。近來部分學(xué)者相繼報道早期手術(shù)的優(yōu)勢[9-10]，因為經(jīng)過較長時間非手術(shù)治療無效再行手術(shù)者的弊端較多。(1)ABP嚴(yán)重程度與梗阻持續(xù)時間呈正相關(guān)，如果短時間內(nèi)梗阻不解除，胰腺病變會進(jìn)行性加重，病情迅速惡化，病死率高；(2)大部分患者合并膽道感染，非手術(shù)治療難以清除感染源；(3)ABP患者在非手術(shù)治療無效時再施行急診手術(shù)，不但增加手術(shù)難度，而且會增加手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。本組患者經(jīng)積極術(shù)前準(zhǔn)備，均于入院后3～12 d內(nèi)給予手術(shù)干預(yù)，無病死病例。術(shù)后隨訪未見胰腺炎復(fù)發(fā)病例；而非手術(shù)治療的32名患者中有8例癥狀復(fù)發(fā)，再次入院改選手術(shù)治療。

手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)不同的病情和患者家屬的意愿選擇，原則是盡量一次手術(shù)解決、個體化治療方案。是否放置T管要根據(jù)膽總管情況和術(shù)中肝內(nèi)外膽管結(jié)石是否取凈來決定。

總之，ABP早期手術(shù)干預(yù)，避免以后反復(fù)發(fā)作，安全可行。微創(chuàng)治療效果好，患者滿意度高，社會效益好。隨著各種微創(chuàng)設(shè)備、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方式的創(chuàng)新，完全個體化的微創(chuàng)治療ABP的時代已經(jīng)悄然來臨。

參 考 文 獻(xiàn)

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