內鏡超聲引導下胰管引流

劉宇亭 金震東 李兆申 徐燦

通常，胰管高壓的患者以腹痛為主要癥狀，常見于慢性胰腺炎、胰管結石、胰空腸吻合口狹窄及胰腺導管內乳頭狀黏液性腫瘤(IPMN)的患者，主要解決方式為外科手術或內鏡下減壓[1-2]，如括約肌切開術、逆行胰管支架置入術、胰管狹窄擴張術等。一項隨機試驗顯示，慢性胰腺炎導致胰管阻塞的治療中外科介入的有效性優于內鏡介入[3]，然而并未考慮患者主觀接受程度與創傷大小。一些由于一般條件不允許行外科手術或拒絕行手術治療的患者會選擇內鏡介入治療，但對于有解剖結構改變者，如Whipple術后患者，經典的ERCP術往往不能成功。為解決這一困難，內鏡超聲引導下胰管引流(EUS-guided pancreatic drainage, EUS-PD)介入治療已陸續被報道，相關技術、設備也進一步發展。本文就EUS-PD相關適應證、主要手術方式及并發癥做一介紹。

一、EUS-PD相關適應證

EUS-PD主要適用于胰管壓力增高、主胰管擴張而不適合行手術治療或行ERCP失敗的患者，尤其是因手術而改變解剖結構的患者，如Whipple術后胰空腸吻合口或胰胃吻合口狹窄引起急性復發性胰腺炎者及慢性胰腺炎引起的主胰管狹窄，須行ERCP引流而失敗的患者。Kahaleh等[4]對ERCP失敗做出定義：(1)不能到達十二指腸乳頭；(2)胰管不顯影；(3)不能進入狹窄胰管近端。EUS-PD的優越性主要體現在避免了更嚴重的創傷或外科手術介入，有利于有嚴重伴隨疾病的高風險患者。

二、主要設備及患者準備

1．主要設備：曲線陣列(CLA)超聲內鏡。該超聲內鏡在行胰管穿刺時擁有2種不同口徑的通道，一種為診斷性通道，直徑為2.8 mm，另一種為治療性通道，直徑為3.7或3.8 mm。治療性CLA超聲內鏡允許10 F支架通過，而診斷性CLA超聲內鏡可以通過7 F支架。同時，在EUS-PD中可能用到十二指腸鏡、結腸鏡或單、雙氣囊的小腸鏡。在側視十二指腸鏡、前視十二指腸鏡及斜視十二指腸鏡之間的選擇并無定論。由于側視十二指腸鏡更適合較深部位的置管和介入治療，Shimatani等[5]推薦使用側視十二指腸鏡。若十二指腸鏡不能成功時可選用單囊或雙囊的小腸鏡作為替代[5]。穿刺針多選用19 G穿刺針，也有術者使用22 G。導絲傾向使用0.025英寸的導絲，也有術者使用0.018、0.035英寸。支架多選用塑料支架。Whipple術后患者或行EUS對接術的患者，塑料支架一般在2個月內取出，以避免堵塞或移位。而在正常解剖的患者，提倡規律更換支架[6]。

2．患者準備：Itoi等[7]主張在EUS-PD前2 d常規預防性靜脈使用抗生素以降低術后發生腹膜炎的風險。同時禁食、禁水1～2 d。在術中，患者常取俯臥位，以利于術者判斷術中器械的位置。必要時術后使用奧曲肽[8]。

三、EUS-PD的主要方式

EUS-PD術主要有2種方式，即內鏡超聲引導下胰管造影后的對接技術(EUS-guided Rendezvous,EUS-RV)和胰管支架置入術。前者指內鏡超聲聯合十二指腸鏡行逆行的支架置入，術中利用導絲通過十二指腸乳頭或吻合口；后者指跨胃腸壁在主胰管和胃腸腔之間置入支架而實現胰液的腔內引流。一般主張優先選擇行對接術，因為它可以通過十二指腸乳頭或者胰腺消化道吻合口實現理想的胰液引流，而且跨胃腸壁支架置入術由于需要多次的通道擴張，有引起嚴重不良反應的風險。后者可作為前者失敗時的補救治療。

1．內鏡超聲引導下胰管支架置入術：該術式主要是在主胰管和胃腸腔之間順行地置入支架而實現胰液的腔內引流。在穿刺前仔細確認穿刺點及穿刺方向對手術成功與否至關重要。例如在經胃或空腸穿刺行順行支架引流時，穿刺點應在胰體尾部，方向朝向胰頭較為理想，而在行逆行支架置入時，穿刺點在胰頭，方向朝向胰尾較好，因為這樣有利于置入較長的支架。在內鏡超聲下，一旦發現穿刺針進入主胰管，就應當注入造影劑行胰管造影[9]。

通常選用19G的穿刺針配合0.035英寸的導絲，但有學者[7]傾向帶彎頭的0.025英寸導絲，它具有柔軟、頭端易彎曲、X線下顯影佳、內鏡下可視性好、在軸向有充足的硬度、不易打結[10]等優點，在向胰管上游或下游置入導絲或使其通過乳頭或吻合口時更為方便。根據胰管擴張的程度選擇穿刺針的型號，一般在胰管直徑大于5 mm時選用19 G穿刺針，否則選擇22 G穿刺針，主要是為了穿刺方便。同時，胰腺實質的硬度也會影響穿刺效果，如果實質較硬，一般選用22 G穿刺針，除非主胰管擴張很明顯。值得注意的是22 G穿刺針只適合0.018或0.021英寸的導絲[7]。在選用導絲時，0.018英寸的導絲穩定性和X線下的追蹤顯影能力差，因此，在選用0.018或0.021英寸導絲作為第一導絲時，需要在之后更換為直徑更大、硬度更強的導絲。在置入導絲后，應當盡可能長地將其置入胃腸道，以利于支架的置入。

若主胰管并不擴張或胰腺實質較硬時，可通過幾種方法完成穿刺[7]。首先是無針芯穿刺。即在穿刺前完全退出針芯，而使穿刺針充滿造影劑以避免穿刺時氣泡進入胰管，因為如果在穿刺之后退出針芯并試圖抽取胰液，由于胰管太窄，胰液及氣泡可能很難抽出。第二種方法是升階梯法。即首先用22 G穿刺針行未擴張胰管的穿刺，然后充分造影使胰管擴張，再用19 G穿刺針穿刺進入擴張的胰管。第三種方法是賽丁格穿刺術。指在EUS引導下用19 G或22 G穿刺針穿透胰管，然后緩慢退針，直至針頭在胰管顯影。

在支架置入之前，必須行穿刺通道的擴張，擴張大小依據胰管支架的直徑而定。通常使用錐形注射導管行第一次擴張，然后用5～7F的擴張導管。此外，還需使用一種熱透導管(6.5F)[7]以及4 mm的擴張球囊對穿刺通道、十二指腸乳頭或吻合口進行擴張，以利于支架置入。為使穿刺平穩進行，超聲及X線圖像應當持續跟蹤[10]。

在擴張之后行支架置入。在支架的選擇方面，跨胃腸壁的支架置入術中塑料支架較為合適，而全覆膜的自膨式金屬支架效果欠佳，因為它有堵塞側支胰管、導致阻塞性胰腺炎的風險。非覆膜的自膨式金屬支架也應當避免使用，因為它可導致胰液的外漏。市場上能獲得的塑料支架由于側孔較多，仍有胰液瘺的風險。因此，Itoi等[7]發明出一種專門用于EUS-PD的塑料支架，其近端為單豬尾，遠端有兩個翼，可以防止支架移位或胰液瘺。

在術中應當注意利用彩色多普勒技術避開附近主要的血管，如門靜脈、肝動脈和脾血管。在術中，穿刺通道的擴張和支架的置入難度最高，一方面慢性胰腺炎在一定程度上胰腺實質較硬；另一方面調整穿刺通道的方向或導管及支架進入的方向很困難。

Tessier等[11]對一組行胰胃吻合術和胰十二指腸球部吻合術的患者進行中期臨床觀察和隨訪發現，大多數的內鏡超聲醫師選用19 G的穿刺針作首次穿刺，之后選用擴張探條或擴張球囊對穿刺通道行進一步擴張。該法技術上的成功率在70%以上，而一旦支架置入成功，所有患者的癥狀均得到緩解。Tessier等[11]也報道了支架的有效時間約195 d。Giovannini等[12]綜合分析了相關文獻中報道的132例患者，發現臨床上的成功率為78.8%，而不良反應發生率是18.9%。

EUS引導下胰管支架置入術主要的并發癥為術后腹痛、出血、穿孔、發熱、重癥胰腺炎、胰周液體積聚[13]，也有報道發生胰腺假性囊腫及脾動脈瘤[6]。支架的放置是該術式最關鍵所在，因為即使通道充分擴張，在置入支架時也較困難或者根本不可能成功，而且此時支架往往難以退出，因此要盡可能選擇“多合一”的支架傳送系統。并且在術后，順著穿刺通道會發生胰液漏，特別對那些過度進行擴張的患者，可引起急性的或遲發的“燒灼效應”，導致胰腺炎、出血、穿孔[13]。因此在術前應當對患者做出恰當的評估及完善的術前準備。該技術失敗的主要原因為：(1)對于未擴張的胰管穿刺失敗；(2)由于胰腺纖維化導致胰腺實質較硬，使得通道的擴張失敗；(3)導絲通過狹窄的吻合口失敗。由于術后復發的可能性高，所以需要做長期的規律隨訪。在長期隨訪觀察中，約有20%～25%的患者會出現癥狀復發[14-15]，從而需要進一步的內鏡或外科手術。同時，操作步驟挑戰性大，并發癥率高，且只能在大的EUS介入中心實施，故該技術仍需進一步的研究評估。

2．內鏡超聲引導下對接技術：該術式主要的目的是使導絲通過乳頭或胰腺消化道吻合口，基本技術類似于支架置入術。然而，其前提是十二指腸鏡或結腸鏡能夠進入到十二指腸乳頭口或手術吻合口。在內鏡超聲引導下的對接技術中，導絲的選擇尤為重要，一般不易打結、顯影較好的導絲較為理想，例如0.025英寸的導絲及0.032的親水導絲，前者硬度更好，且是一種一體化的導絲系統。當前者不能通過乳頭或吻合口時，可改用親水導絲作為第一導絲，然后再換為0.025英寸的導絲。除了導絲的選擇以外，有必要盡可能使導絲在十二指腸或空腸內形成環，避免在更換內鏡時導絲移位。

通過多普勒超聲技術避開血管后跨壁穿刺進入主胰管，通過超聲圖像或X線造影確定位置正確，行胰管造影明確導絲及支架置入的通道。置入導絲通過乳頭或吻合口，當導絲置入成功后，移開超聲內鏡，用十二指腸鏡(正常解剖者)或結腸鏡、球囊小腸鏡(術后解剖改變者)進入到十二指腸乳頭或狹窄吻合口處。利用活檢鉗或者套圈將導絲拉出套管，然后對十二指腸乳頭或吻合口進行擴張，再逆行地置入塑料支架。2002年Bataille等[16]報道了第一例EUS-RV術。Itoi等[8]總結了12篇病案報道中的52例患者，發現該技術的成功率在25%～100%之間，而一旦置管成功，臨床癥狀緩解率為100%。多數術者選擇使用19 G穿刺針，支架的選擇多在5～10 F之間。早期并發癥的發生率為36%。即使使用小的穿刺針，術中或術后也均有發生胰液漏的可能，其他并發癥包括胰腺炎、出血、穿孔等。若患者胰管并不擴張，胃和胰腺之間距離較大，或者胰腺實質較硬，都會影響到穿刺的成功。即使穿刺到胰管成功，將導絲通過十二指腸乳頭或吻合口也較為困難，甚至在導絲放置成功之后，通過內鏡抓住導絲將其拉出也常常失敗。

總的來說，EUS-PD在治療胰管高壓時是可行的、有效的，尤其是對于胰管梗阻和胰腺消化道吻合口狹窄的患者。主要的手術方式包括內鏡超聲引導下胰管造影后的對接技術和胰管支架置入術。然而，EUS-PD在技術上難度較高，并發癥率高，相關風險也較大，有一些嚴重的甚至危及生命的并發癥，因此EUS-PD只能在一些大的EUS介入中心實施[9]，且只有在其成功率提高，并發癥率較低時，才有條件與手術或經典的ERCP相比較。所以在患者的選擇或者手術方案的制定當中應當慎重。由于研究報道較少且缺乏直接的對照研究，兩種手術方式中哪種效果更優尚無定論。當前的研究多為小樣本病例，且多為回顧性研究，存在一定局限性，需要進一步評估和長期隨訪。未來，隨著相應器械的發展，相關操作的步驟會進一步標準化。

參 考 文 獻

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