以張力性氣胸為主的嚴重多發傷急診救治

李晨 彭海仙 戴焓 張松黎 陳明志 宋斌

以張力性氣胸為主的嚴重多發傷急診救治

李晨 彭海仙 戴焓 張松黎 陳明志 宋斌★

目的探討以張力性氣胸為主的嚴重多發傷的急診救治。方法對46例以張力性氣胸為主的嚴重多發傷患者的急診救治進行回顧性分析。結果41例經急診救治和病區綜合治療康復出院，其余5例患者由于存在嚴重顱腦損傷、腹腔臟器損傷及骨盆骨折導致多臟器功能衰竭，搶救無效死亡。結論床邊B超結合診斷性的胸腔穿刺在張力性氣胸的診斷上安全、省時；應用“腹腔鏡穿刺鞘卡”穿刺置管行胸腔閉式引流術也因其操作簡單、安全、快速、有效在治療上取得滿意的效果。

張力性氣胸 嚴重多發傷 診斷 救治

張力性氣胸可改變胸腔的負壓，引起肺不張、縱隔移位等，如不迅速處理，可因呼吸循環衰竭致死亡［1］。而多發傷常累及多個系統和器官，容易出現次要癥狀掩蓋主要癥狀，誤診、漏診的比例極高，且多器官損傷相互影響、病理生理反應相互加劇［2］，因此以張力性氣胸為主的嚴重多發傷患者病情變化快，損傷后在短時間內可能危及生命，病死率高。為提高早期診治水平，作者對本院2009年9月至2012年9月收治46例以張力性氣胸為主的嚴重多發傷患者急診科的早期救治情況進行回顧性分析和總結，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文46例患者，男29例，女17例；年齡16～70歲。受傷原因：交通傷32例、墜落傷9例、重物壓傷4例、機器擠壓傷1例。應用創傷嚴重程度評分法（AIS-ISS法，簡稱ISS）［3］為依據評分。本組患者ISS評分均＞16分。合并顱腦損傷32例，腹部損傷29例，四肢骨折31例，骨盆骨折12例，脊柱骨折6例，其中＞3處損傷36例。

1.2 方法 所有患者入院后立即評估病情、監測生命體征、保持呼吸道通暢，建立至少兩條靜脈通道行限制性液體復蘇、控制活動性出血，快速重點的進行體格檢查，同時由急診科醫師床邊行胸腹部B超檢查，胸部掃查時探頭垂直于肋骨，借助肋骨的聲影判斷胸膜線等征象，連續掃查3～4個呼吸周期，39例患者在超聲檢查發現氣胸后，立即予患側胸腔診斷性穿刺，7例患者由于存在胸部廣泛的皮下氣腫超聲波難以透過胸壁，因此直接行胸腔診斷性穿刺。在明確有張力性氣胸后，立即床邊用腹腔鏡穿刺鞘卡行快速胸腔閉式引流術，其中單側胸部鎖骨中線與第2或3肋間交界處置管引流術23例，單側腋中線與第5和6肋間交界處置管引流術20例，雙側置管引流術3例。經上述處理后，再次評估和復診患者病情，根據重點，合理的安排下一步的救治方案。

2 結果

本組患者從入院到胸腔閉式引流術結束平均用時8min。從手術時水封瓶氣泡觀察，均有大量的氣體和部分血性液體排出。術后41例患者監測血氧及血壓指標明顯好轉，5例患者由于存在嚴重顱腦損傷、腹腔臟器損傷及骨盆骨折，導致休克及低氧血癥難以糾正。胸部CT檢查結果證實，胸腔內氣體引流徹底，肺組織復張滿意，引流管位置適合、有效，僅部分患者有少量胸腔積液殘留，無一例出現血管、神經和胸腔臟器損傷，為下一步的輔助檢查及后續的綜合救治爭取了時間。

3 討論

3.1 診斷 對于多發傷的患者行及時準確的診斷是成功救治的關鍵［4］。尤其是早期快速判斷是否存在張力性氣胸更為關鍵，但在創傷早期，由于患者常存在昏迷、休克、疼痛、低氧血癥狀態等因素，造成漏診和延誤診斷，從而導致嚴重后果［5］。接診后早期患者的呻吟或極度躁動狀態加上周圍噪音影響，對胸部的視、觸、叩、聽檢查造成很大的干擾。有報道稱有經驗的醫師借助氣管是否移位以準確診斷張力性氣胸患者的概率僅為50%［6］，而低氧血癥和循環不穩定的現象也會因嚴重的顱腦損傷、創傷和失血而造成。因此，在診斷過程中僅通過臨床體征很難快速、準確的判斷是否存在張力性氣胸，如果搬動和等待胸部X線片或胸部CT來確診，會耽誤最佳的搶救時機。無氣胸患者可能因盲目不恰當的胸腔穿刺造成醫源性的血胸、氣胸，甚至出現張力性氣胸，尤其是在有機械通氣的情況下。本組采用床邊胸腔B超結合診斷性胸腔穿刺來快速診斷。超聲波能穿透骨骼以外的胸壁組織，在到達胸膜后遇到富含氣體的肺組織的反射，形成高回聲的“胸膜線”，正常情況下可以看到從“胸膜線”垂直發出的窄條、激光束樣高回聲帶直達屏幕邊緣的“彗尾”征，當患者呼吸時還能看到臟層胸膜相對于壁層胸膜移動的“肺滑行”征。氣胸時壁層胸膜與臟層胸膜間充滿氣體，超聲波被氣體反射而不能到達肺，“肺滑行”和“彗尾”征就會消失，據此可以作出氣胸的診斷［7］。在超聲檢查初步明確氣胸后，可立即床邊行患側胸腔診斷性穿刺，選取2ml注射器，配以粗針頭自患側鎖骨中線與第2或3肋間交界處垂直進針，當感覺針栓有壓力頂出時即可診斷存在張力性氣胸。因此，先行床邊B超初步診斷是否存在氣胸，再行患側胸腔診斷性穿刺，既能準確的判斷是否存在氣胸，又能明確是否為張力性氣胸，有效減少盲目穿刺帶來的損傷。同時，床邊B超機攜帶方便、無損傷、可反復操作、患者不需搬動、不受患者體位影響，還能同時檢查有無腹部臟器損傷、有無血胸，有無心包積液等。對生命體征不平穩者，由急診醫師操作的床邊B超檢查對胸、腹部創傷的定性和定位有重要價值［8］。但對于胸壁存在廣泛皮下氣腫的患者由于超聲波不能透過胸壁，B超檢查難以明確有否氣胸的診斷，故可以考慮直接胸腔穿刺。

3.2 治療 嚴重多發傷患者救治的基本原則是先救命、后治傷。在救治順序上按照“搶救、診斷—治療—復診—再治療”的步驟進行。早期主張搶救和診斷同時進行，接診患者后，一組人員立即給予無創生命體征監測、清理呼吸道、給氧，同時建立至少兩條靜脈通道，積極快速擴容抗休克，行有效的限制性的液體復蘇；另一組則行床邊B超和診斷性胸穿，明確有無張力性氣胸和胸腹腔積液、心包積液。對明確存在張力性氣胸，立即行床邊應用“腹腔鏡穿刺鞘卡”穿刺置32號胸腔閉式引流管并接水封瓶，緩解胸腔壓力，然后再行其他影像學檢查。傳統的胸腔閉式引流術因準備和操作時間長，對外科醫師技術要求高，常需胸外科專科醫師操作，且創傷較大，易損傷肋間血管、神經，易并發出血、皮下氣腫、引流口滲液等［9］。宋斌等［9］認為，腹腔鏡穿刺鞘卡是一種理想的胸腔置管穿刺器械，因其具有快速有效、微創、安全、方便、操作簡單等優點。本組患者應用此方法完成胸腔閉式引流術平均用時5min，均未并發損傷血管、神經及胸腔臟器。

作者認為對于存在無張力性氣胸時，應放寬手術指征，對于已行氣管插管需要機械通氣的患者，只要存在氣胸，毋須明確氣胸量的多少均應立即行胸腔閉式引流術，因機械通氣患者從氣胸發展到張力性氣胸的幾率很高［6］。對于存在氣胸并經過建立氣道、糾正休克后，血氧有所恢復并不需機械通氣的患者，可以在胸部CT檢查完成后根據氣胸的量來決定是否需要置管，從而避免不必要的損傷。

應用腹腔鏡穿刺鞘卡置管行胸腔閉式引流術也因其操作的簡單、安全、快速、有效而取得了滿意的效果；因此，值得在院前急救和院內搶救中推廣。

1 潘鐵成,殷桂林,主編.胸心外科急癥和并發癥.北京:人民衛生出版社.2006.3～12.

2 陳德昌.多發傷救治面臨的挑戰.中華創傷雜志,2004,20(1):4.

3 朱佩芳.創傷評分.王正國.創傷醫學基礎.長春:吉林科學出版社,1999.22～41.

4 胡云雨.多發傷的臨床特點及急救措施探討.中國醫藥指南,2012,10(12):451.

5 鄒秋平,胡瑞,李占飛,等.多發傷中顱腦頸椎胸部損傷三者之間的聯系.創傷外科雜志,2011,13(4):309.

6 漢瑞娟,桂莉,王志紅.張力性氣胸的重新認識.中國綜合臨床.2007,23(5):479.

7 Lichtenstein DA,Meziere G,Lascols N,et al.Ultrasound diagnosis of occult pneumohoax.CritCareMed,2005,33(6):1231～1238.

8 Rozycki GS.Ssurgeon-performed ultrasound:its use in clinical practice Ann Surg,1998,288:16～28.

9 宋斌,廖金平,施永周,等.應用腹腔鏡穿刺鞘卡快速胸腔閉式引流術治療大量氣胸的臨床效果觀察.中國綜合臨床,2011, 27(5):504.

ObjectiveTo explore the emergency treatment of severe multiple trauma complicated mainly tension pneumothorax.Methods46 patients with severe multiple trauma dominated by tension pneumothorax were retrospectively analyzed.Results41 cases after emergency treatment and comprehensive treatment recovered and released from hospital, 5 cases because of severe craniocerebral injury, abdominal visceral injury and pelvic fractures led to multiple organ function failure and were rescued invalid and died.ConclusionThe ultrasound combined with diagnostic pleural puncture in diagnosis of tension pneumothorax is a safety, time saving; The use of laparoscopic trocar for rapidly closed thoracic drainage in the treatment of tension pneumothorax is simple,easy,conve nient,effective and reliable, with satisfactory clinical outcomes.

Tension pneumothorax Severe multiple Diagnosis Treatment

313000 浙江湖州 中國人民解放軍第九八醫院急診科

*通訊作者