腹腔鏡肝囊腫開窗術的臨床療效觀察

馮北錦 廖南生

腹腔鏡肝囊腫開窗術的臨床療效觀察

馮北錦 廖南生

肝囊腫是臨床上常見的良性疾病，巨大的囊腫或有臨床癥狀的囊腫需要手術治療。本院2009年6月至2012年6月行腹腔鏡下肝囊腫開窗術25例，效果滿意，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例中男9例，女16例，年齡25～72歲，平均48歲。患者均表現為不同程度的上腹部飽脹不適，全部患者均無發熱、黃疸、腹水等癥狀、體征及腹部手術史。根據病史、體檢以及B超、CT或磁共振等輔助檢查，術前診斷為單發性囊腫19例，包括右肝囊腫11例、左肝囊腫8例；多發性囊腫6例，囊腫主要位于肝臟Ⅱ～Ⅳ段。

1.2 手術方法 所有患者均采用氣管插管全身麻醉，患者取頭高腳低仰臥位，根據囊腫部位，采用向左或向右30°斜位，便于顯露。于臍部上緣作一約10mm切口，建立氣腹，壓力為10～11mm Hg，置入腹腔鏡。腹腔鏡監視下于劍突下及右肋緣下2cm分別各作一約10mm，5mm切口，如囊腫為多發，視囊腫位置再做約5mm切口，以便操作，置入電凝鉤、分離鉗、穿刺針等手術器械。以腹腔鏡全面探查腹腔，觀察囊腫位置、數目、大小、粘連程度及是否合并其他臟器的囊腫。穿刺針穿刺囊腫抽出少許囊液，以判斷性質，明確診斷。注意有無膽汁樣液體，如有則證明囊腫與膽道相通，應中轉開腹。用電凝鉤切開囊壁，將吸引器插入囊腔內吸凈囊液，用分離鉗提起囊壁頂蓋組織，盡可能多地切除囊壁。對于多發肝囊腫則將其逐個開窗。囊壁切緣應用電凝止血，必要時可用鈦夾夾閉或間斷縫合止血。殘余囊壁電凝或碘酊燒灼以破壞囊壁上皮細胞。沖洗創面，探查囊腔內囊壁有無活動性出血和膽汁滲漏。留置腹腔引流管1根，切下囊壁送病理檢查，必要時送冰凍病檢。

2 結果

25例患者手術均獲得成功，無一例中轉開腹。手術時間36～65min，平均48min。術中出血量10～100ml，引流囊液70～200ml，均為澄清透明樣液體。患者術后均未用止痛藥物，術后24h離床活動并進半流質。所有患者均放置腹腔引流管，于術后2～3d無液體引出或僅有少量液體，拔除腹腔引流管。全組患者無出血、膽漏等并發癥。住院時間3～7d，平均4.2d。B超隨訪時間6個月，均無囊腫復發（囊腫復發是指經B超或CT等影像學檢查，證實為在術前相同位置的囊腫再現［1］）。

3 討論

肝囊腫可分為寄生蟲性和非寄生蟲性，臨床上多為先天性非寄生蟲性肝囊腫。治療非寄生蟲性肝囊腫的傳統方法包括超聲引導下經皮穿刺囊腫抽液術、開腹囊腫開窗術、囊腫引流術或囊腫切除術等。囊腫抽液術雖然創傷小、痛苦少，但僅能暫時緩解癥狀，容易復發，據報道肝囊腫穿刺抽液后復發率100%［2］。傳統開腹肝囊腫開窗術，效果較好、復發率低，但創傷大、恢復慢，手術并發癥較多，患者不易接受。與傳統的肝囊腫開腹手術相比，腹腔鏡治療肝囊腫具有患者痛苦少、恢復快、創傷小等優點，具有良好的微創治療效果，長期療效好，可作為一般單純性弧立性巨大肝囊腫首選的治療方法［3］。

為了提高腹腔鏡肝囊腫開窗術的療效和手術成功率，作者認為，腹腔鏡下行肝囊腫開窗術應掌握以下適應證及禁忌證。適應證：（1）位于肝臟表面直徑＞5cm的單發性肝囊腫，除外寄生蟲性囊腫、肝囊腺病及先天性肝內膽管擴張癥。（2）肝囊腫合并較大的腎囊腫或脾囊腫，可同時行開窗術。（3）經穿刺抽液效果欠佳或復發者。（4）單純性肝囊腫合并感染出血者，無全身其他臟器嚴重疾病。禁忌證：（1）術前影像學檢查，發現與膽道相通者。（2）懷疑囊腫惡變。（3）囊腫位于右肝后葉或與膈肌之間有廣泛粘連，腹腔鏡下難以接近囊腫者。（4）近期有囊腫穿刺治療史。（5）囊腫位于肝臟深部或囊腫表面肝組織較厚者。（6）曾有上腹部手術史者。

作者認為，手術操作應：（1）開窗應選擇在囊腫最低最薄的位置，多房囊腫要盡量打開隔膜，以利于引流和減少囊腫復發；并盡量多地切除囊壁，開窗尺寸為囊腫直徑的1/4至1/3，充分敞開囊腔。（2）囊壁出血經電凝處理即可止血，對囊壁厚、血供較豐富者，可用鈦夾止血。本組5 例局部囊壁厚度＞0.5cm，電凝止血后仍有出血，采用鈦夾止血，效果確實。（3）操作一定要在直視下進行，開窗和去頂時盡可能遠離肝門和膽管結構，避免盲目大塊電凝及電灼，防止膽漏及出血。（4）結束手術前應仔細檢查囊腔內有無膽汁漏出，內壁有無乳頭狀組織增生。必要時作快速病理檢查，以排除惡性病變。（5）囊腔較大或囊腫位于肝臟膈面，可將大網膜填塞于囊腔內，以達到使大網膜與其粘連，以防復發及進一步吸收囊液的目的。（6）囊內液體的壓力可能會使小膽管暫時關閉而不發生膽漏，囊液也會是清亮的，但是囊腫減壓后會使小膽管開放而發生膽漏，所以術后常規放置引流更安全。本組病例常規放置引流，術后2～3 d無液體引出或僅有少量液體，拔除腹腔引流管。

術中出現以下情況，應考慮中轉開腹手術：（1）術中發現有明顯膽汁滲漏而腹腔鏡下無法處理。（2）術中大出血者。（3）術中囊腫為腫瘤性，特別是惡性腫瘤。（4）術中囊腫暴露不清，腹腔鏡難以處理者。（5）囊腫內壁合并大出血者。本組25例患者術中均未發生大出血，病理檢查結果為良性囊腫，無一例中轉開腹。

綜上所述，腹腔鏡肝囊腫開窗術具有療效確切，創傷較小，患者住院時間短，術后恢復快等優點，是值得臨床上推薦的治療方法。

1 梁廷波,白雪莉,鄭樹森.先天性肝囊腫兩種不同開窗術式的比較研究.中華普通外科雜志,2006,21(1):23～25.

2 Barahona-Garrido J, Camacho-Escobedo J, Cerda-Contreras E,et al.Factors that influence outcome in non-invasive and invasive treatment in polycystic liver disease patients.World J Gastroenterol, 2008, 28: 3195～3200.

3 費里扎多,丁佑民,王純濤,等.腹腔鏡與開腹肝囊腫開窗術的對比研究.中國微創外科雜志,2009,9(11): 999～1001.

315600 浙江省寧海第一醫院外三科（馮北錦）

318020 浙江省臺州市第一人民醫院普外科（廖南生）