彈性髓內釘治療腓骨多段骨折19例臨床療效分析

胡海軍 章中良 李寧建 范天宏

彈性髓內釘治療腓骨多段骨折19例臨床療效分析

胡海軍 章中良 李寧建 范天宏

腓骨多段骨折已成為臨床常見骨折類型，源于高能量的直接暴力損傷，以脛腓骨雙骨折多見，也存在腓骨的單獨骨折。切開復位接骨板內固定適用于腓骨A、B型骨折，對于C型骨折的固定缺乏穩定性，尤其在腓骨多段骨折固定中，且手術創傷大不利于脛腓骨骨折愈合。作者自2007年2月至2012年3月用AO彈性髓內釘（TEM）內固定治療腓骨多段骨折19例，效果滿意。報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本文腓骨多段骨折患者19例，男13例，女6例；年齡19～62歲，平均38.4歲。其中左側11例、右側8例。腓骨三段骨折15例，四段骨折4例。致傷原因：交通事故14例，高處墜落5例。合并脛骨骨折15例、單純腓骨多段骨折4例、開放性骨折11例、閉合性骨折8例。合并損傷：脾破裂1例，肋骨骨折胸腔積液2例。傷后5h～7d內，19例腓骨多段骨折行TEN治療，脛骨骨折行接骨板內固定治療6例，行外固定架治療9例。

1.2 手術方法 椎管內麻醉，仰臥位，先完成脛骨的接骨板或外固定支架穩妥固定。根據術前X線片腓骨髓腔大小選擇合適的TEM（其直徑為髓腔直徑1/2～2/3）并進行適當預彎。外踝尖1cm處為切口，切口長度約1.5～3.0cm。依次顯露至外踝骨皮質，專用開口器開口，將預彎處理好的合適直徑的TEM在C型臂X線機透視下順骨髓腔插入，開口處插入時，錘擊力量不宜過大，避免穿出腓骨皮質。通過直接推進或反復旋轉的方式將髓內釘置入至骨折遠端時，將尖頭方向朝向移位的近端骨折，手指擠壓閉合復位或利用點式復位鉗輔助將TEM穿過骨折段髓腔，如閉合復位不成功，則在TEM穿過困難的骨折處附加2～3cm外側小切口，行有限切開暴露骨折輔助TEM插入復位。釘頭近端直到腓骨小頭下，釘尾折彎、剪斷埋于皮下，切口縫合包扎。

1.3 術后處理 所有術后病例均抬高患肢，冰敷，觀察患肢血運、運動和感覺，并常規使用抗生素和抗凝藥物，早期行患肢功能訓練。術后1、3和6個月、1年復查，X線攝片等檢查。術后3個月內禁患肢負重行走，視骨痂生長情況決定負重行走時間。

2 結果

所有患者穿釘順利，所用TEM規格為2.5～3.5mm，5例（6處）行有限開放復位，腓骨固定時間8～30min，平均16.8min。本組均獲得隨訪12～31個月，平均14.3個月，均骨性愈合，腓骨平均愈合時間10.8周。脛骨平均愈合時間16周。無感染、釘尾假性囊腫、退釘、畸形愈合、皮膚激惹等并發癥。

3 討論

腓骨骨折是臨床常見骨折，據統計占全身骨折的10%～13%。腓骨多段骨折是指骨折線≥2條，且至少有3個較完整的骨折段。腓骨多段骨折均由高能量創傷所致，骨折為多段且伴有部分粉碎和大范圍軟組織嚴重損傷。腓骨不僅是負重骨，可以維持小腿長度、平衡肌力，而且對于踝關節運動具有重要的穩定作用，有報道顯示腓骨不處理發生畸形愈合、不愈合及腓骨短縮可導致局部疼痛及脛距關節病變［1，2］。因此積極治療，恢復小腿各組織的解剖關系，促進骨折愈合，預防并發癥非常重要。TEM內固定治療腓骨多段骨折成為主要選擇［3，4，5］。TEM治療腓骨多段骨折的優點：（1）屬于中央型髓內固定，骨折固定后的力學傳導是應力分享式，對肢體的正常生物力學干擾少。（2）對骨折端的穩定不是絕對堅強的固定，肢體主動活動或部分負重時骨折端存在微動，有利于骨痂形成，相對鋼板的堅強固定更能促使骨折早期愈合。（3）一般不需切開骨折端，僅在復位困難時附加小切口幫助復位，外踝開口即可置入髓內釘，對骨折及軟組織減少醫源性損傷。（4）能在閉合或小切口下固定幾乎腓骨全長的骨折（腓骨頸至下脛腓聯合），相對接骨板內固定具有微創的優勢，時間短，失血少，利于局部組織的快速康復。（5）門診即可取出內固定，降低醫療費用。TEM提供三項生物力學穩定性：抗彎曲穩定性、軸向穩定性、橫向穩定性。雖然缺乏抗旋轉的穩定性，但是通過本組病例發現腓骨多段骨折發生旋轉通常在中間骨折段，而中間骨折段的旋轉不會影響腓骨功能；遠近端腓骨骨折段存在完整的脛腓韌帶以及TEM髓內多點接觸的彈性壓力控制了旋轉角度。TEM治療腓骨多段骨折的注意事項：（1）腓骨多段骨折存在脛骨骨折時應首先固定脛骨，良好的脛骨復位固定有利于腓骨多段骨折自動復位。（2）外踝尖部進釘一直插到腓骨頸可以防止滑入腓骨髓腔內。（3）尾端預留0.5-1.0cm折彎并緊貼外踝尖部放置可以避免尾端激惹現象。（4）伴有腓總神經損傷的腓骨近段骨折不宜閉合復位，避免增加腓總神經損傷風險。（5）距離外踝6cm以內骨折需要堅強固定，解剖對位，此時可以采取阻擋釘技術或增加拉力釘固定或環扎技術確保骨折解剖復位。綜上所述，TEM內固定治療腓骨多段骨折具有微創治療的優勢，功能復位和相對穩定的固定符合BO理念。

1 黃彬,蔡賢華.Pilon骨折的分型和治療.中國骨與關節損傷雜志, 2010, 25(4):381～383.

2 Reidsma II, Nolte PA, Marti RK, et al. Treatment of malunited frac-tures of the ankle:A long -term follow -up of reconstructive surgery. J Bone Joint Surg(Br), 2010, 92:66～70.

3 岳建明,楊亞軍,郝斌,等.彈性釘和接骨板治療腓骨多段骨折的臨床對比觀察.寧夏醫科大學學報, 2011, 33(10):957～958.

4 婁云龍,朱求亮,呂金柱,等.彈性髓內釘治療腓骨多節段骨折體會. 中國骨與關節損傷雜志, 2012, 27(10):962～963.

5 陳臨煒,吳劍彬,余可和,等.鋼板和彈性髓內釘治療成人腓骨多段粉碎性骨折療效比較. 中醫正骨, 2008, 20(12):910～912.

311404 浙江省富陽市第二人民醫院骨科