風濕性心臟瓣膜病合并房顫術中射頻消融療效分析

張有斌 余云生沈振亞 葉文學 黃浩岳

風濕性心臟瓣膜病合并房顫術中射頻消融療效分析

張有斌 余云生★沈振亞 葉文學 黃浩岳

心房顫動（atrial fibrillation，AF）是最常見的快速室上性心律失常，風濕性心臟瓣膜病尤其是二尖瓣狹窄者術前常合并房顫。房顫不僅影響心功能，而且易使左房形成血栓，致腦中風的風險增加。COX迷宮術治療房顫有良好效果，但因其手術復雜，手術時間長，術后有潛在出血風險，且仍有部分患者在手術后發生各種房性心律失常，包括房顫復發等弊端，限制其在臨床實踐中的廣泛運用［1］。本院自2007年12月至2012年6月對59例風濕性心臟瓣膜病合并心房顫動患者于心內直視下行心內膜房顫射頻消融術，療效確切，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共59例，男16例，女43例；年齡38～75歲，平均（55.51±8.68）歲。體質量（53±8.72）kg。均為風濕性心臟瓣膜病合并心房顫動患者，房顫病史（7.65±2.53）年。以二尖瓣病變為主30例，二尖瓣合并主動脈瓣病變8例，二尖瓣合并主動脈瓣加三尖瓣病變9例，二尖瓣合并三尖瓣病變12例。術前心功能NYHA分級：I～II級14例、III級40例、IV級5例。術前12導聯心電圖均提示心房顫動。全組術前均行心臟彩色多普勒超聲心動圖檢查，左心房最大徑（59.3±10.14）mm，左心房血栓形成6例，左心室射血分數40%～68%。

1.2 手術方法 靜吸復合全身麻醉后，氣管插管，胸骨正中切口開胸，血液肝素化。中度低溫，體外轉流并行循環下縱切右房，經卵圓孔縱切房間隔，縫吊房間隔，檢查左房、左室內有無附壁血栓，如有血栓形成，予行血栓清除術。繼以Medtronic單極射頻消融系統在體外轉流下，行左上、左下、右上、右下肺靜脈開口，左心耳根部，左上肺靜脈至二尖瓣環以及左房后壁等處用射頻消融電極灼透壁，能量25～28W。射頻消融術完成后，再行二尖瓣、主動脈瓣瓣膜置換術及三尖瓣成形術。左房大者（左房最大徑＞60mm）行左房折疊成形術，以縮小左心房容量。 復溫，排氣，關閉房間隔及右心房，開放升主動脈。心臟自動復跳54例、電除顫復跳5例。術中常規于右心室心外膜縫合起搏導線兩根，連接臨時起搏導器備用。全組術后均送監護室行心電監護，予可達龍600mg加入500ml液體中靜脈滴注，1次/d，以穩定心律，靜脈滴注＜72h。至進食后口服可達龍200mg，3次/d，維持6個月。術后每6個月來院復查1次12導聯心電圖及心臟彩色多普勒超聲心動圖檢查。全組患者射頻消融術后的手術方式：二尖瓣機械瓣置換術（MVR）26例，二尖瓣生物瓣置換術4例，二尖瓣主動脈瓣聯合機械瓣置換術（BVR）6例，二尖瓣主動脈瓣聯合生物瓣置換術2例，二尖瓣機械瓣置換術同期三尖瓣成形術（TVP）12例，二尖瓣主動脈瓣聯合機械瓣置換術同期三尖瓣成形術7例，二尖瓣主動脈瓣聯合生物瓣置換術同期三尖瓣成形術2例，左心房血栓清除術（LAT）6例，左心房折疊術（LAP）40例。

2 結果

全組59例均為風濕性心臟瓣膜病，無圍手術期死亡。術中主動脈阻斷時間43～126min，平均（52±16.2）min。體外循環時間61～179min，平均（70.5±19.7）min。射頻消融時間15～20min。行機械瓣瓣膜置換術患者術后予華法林凝治療，常規門診復查，隨訪血漿凝血酶原時間（PT），調整國際標準化比值（INR）1.7～2.5。術后心電監護提示，全組均成功復律，術后心房顫動均消失，無房室傳導阻滯發生。電話、門診隨訪12～65個月，平均（25.58±15.36）個月，全組無失訪。術后1周內有4例患者轉為房顫，但未出現快速性心律失常，囑繼續口服可達龍穩定心律，術后半年隨訪心房顫動消除率86.44%（51/59），術后1年隨訪心房顫動消除率84.76%，至隨訪終點全組竇性心律保持率83.05%（49/59），全組未發生Ⅲ°房室傳導阻滯，未發生腦梗死。隨訪期內患者心功能（NYHA分級）改善明顯：I級47例、II級12例。心臟彩色多普勒超聲心動圖檢查未發現有左房血栓形成。

3 討論

心房顫動是風濕性心臟瓣膜病常見的伴發癥狀，尤其是二尖瓣狹窄患者。據Edgerton等報道［2］，在接受二尖瓣手術的患者中約有45%～65%的患者術前合并心房顫動，雖然在接受二尖瓣瓣膜置換術后患者心功能有所改善，但60%～80%的患者術后仍持續存在房顫。房顫時心房喪失收縮功能，血液容易在心房內瘀滯而形成血栓，血栓脫落后可隨著血液至全身各處，導致腦栓塞（中風）、肢體動脈栓塞等。房顫時心房收縮功能的喪失和長期心率增快可導致心力衰竭，增加心臟病患者病死率（正常人的2倍）［3］。

隨著介入技術的發展與盛行，介入技術也被用于治療房顫，但目前主要針對陣發性房顫和部分持續性房顫，且復發率高，治療效果不甚分理想。COX迷宮術是在打斷心房內折返通路的同時使竇房結發出的電沖動可以激動左、右心房，使其產生收縮活動，并可下傳至房室結激動心室，恢復房室收縮的同步性［4］，對治療房顫有良好效果，經過改良的III型迷宮術能使75%的患者手術后在不服用抗心律失常藥物的情況下恢復竇性心律［4］，成為治療房顫最佳方法，但在臨床實踐中COX手術存在以下問題［4，5］：（1）COX迷宮手術是通過在兩側心切割和縫合完成的，操作復雜、手術時間長，有潛在手術后出血的危險性。（2） COX迷宮手術后有25%～56%的患者需要安置永久心臟起搏器。（3）COX迷宮手術盡管不斷改良，仍有45%～53%的患者在手術后發生各種房性心律失常，包括房顫復發。因此雖然COX迷宮手術開展已久，但至今并未得到大規模發展。

本組59例風濕性心臟瓣膜病合并心房顫動患者均采用Medtronic單極射頻消融系統代替傳統“切與縫”的COX手術方式治療房顫，明顯降低了手術難度，消除“切與縫”手術帶來的潛在術后出血的風險。多數風濕性心臟瓣膜病合并心房顫動患者病情重，心功能差，不能耐受長時間的心肌缺血［6］。本資料中使用單極射頻消融系統治療心房顫動僅需15～20min，簡化手術操作，不明顯增加手術時間，對縮短心肌缺血時間有重要意義。本組無圍術期內死亡，無III°房室傳導阻滯、腦梗死發生。全組患者術后心功能均較術前明顯改善。術后半年隨訪心房顫動消除率86.44%（51/59），術后1年隨訪心房顫動消除率84.76%，至隨訪終點全組竇性心律保持率83.05%（49/59），優于Beukema等報道結果［7］。

術中房顫射頻消融術治療風濕性心臟瓣膜病合并心房顫動是簡便 、安全有效的。因Medtronic單極射頻消融手術操作簡單，術中心肌缺血時間短，術后并發癥少，使其可安全應用于風濕性心臟瓣膜病合并心房顫動患者，擴大手術指征，遠期療效優于經典的迷宮術［8］。

1 修宗誼, 馬瑞陽, 谷天祥,等. 二尖瓣瓣膜置換手術中射頻消融治療心房顫動. 中國醫科大學學報, 2008, 37(5):654～656.

2 Edgerton, J. R. Minimally invasive surgical ablation of atrial fibrillation: six-month results. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 138(1): 109～113; discussion 114.

3 劉啟明, 陳麗華.心房顫動藥物治療現狀與展望. 心血管病學進展, 2009, 30(2):294～296.

4 Cox, J. L. An 8 1/2-year clinical experience with surgery for atrial fibrillation. Ann Surg, 1996, 224(3):267～273; discussion 273～275.

5 俞世強, 蔡振杰, 周更須. 風濕性心臟病瓣膜置換術中射頻消融迷宮術治療心房顫動. 第四軍醫大學學報, 2004, 25(9):851～853.

6 Mirhosseini, S. J. Atrial Fibrillation and Early Clinical Outcomes After Mitral Valve Surgery in Patients with Rheumatic vs. Non-Rheumatic Mitral Stenosis. Heart Views, 2012, 13(4): 136～138.

7 Beukema, W. P. Intermediate to long-term results of radiofrequency modified Maze procedure as an adjunct to open-heart surgery. Ann Thorac Surg, 2008, 86(5): 1409～1414.

8 Tinetti, M. Persistent atrial fibrillation is associated with inability to recover atrial contractility after MAZE IV surgery in rheumatic disease. Pacing Clin Electrophysiol, 2012, 35(8): 999～1004.

215006 蘇州大學附屬第一醫院心血管外科

*通訊作者