纖維支氣管鏡在肺部疾病診斷和治療中的價值

林科雄 錢桂生

纖維支氣管鏡1967年首次應用于臨床。進入20世紀80年代以來，隨著現代光學、醫用電子、醫學影像及生物材料等技術的迅猛發展，纖維支氣管鏡也取得了長足的發展,在肺部疾病的診斷和治療中發揮了越來越重要的作用。

一、纖維支氣管鏡在肺部疾病診斷中的價值

肺癌是最常見的肺部疾病之一，經纖維支氣管鏡灌洗、刷檢、活檢是診斷肺癌最重要的方法。對于部分緊鄰支氣管壁的腔外病變或淋巴結病變，可通過經支氣管針吸活檢(transbronchial needle aspiration, TBNA)明確診斷。這種常規支氣管鏡檢查對中央型肺癌和周圍型肺癌的敏感性分別為88%(67%～97%)和78%(36%～88%)，說明部分肺癌(尤其是周圍型肺癌)不能經常規支氣管鏡檢查確診[1]。

近年來，隨著科技的進步，許多經纖維支氣管鏡的新技術逐漸應用于臨床。目前應用較多的有自熒光成像(autofluorescence imagining，AFI)和窄帶成像(narrow band imaging，NBI)技術。AFI顯像支氣管黏膜為棕紅色或品紅色的區域為陽性，而陰性區域為綠色[2]。NBI顯像異常的支氣管黏膜表現為斑點、黏膜迂回曲折或血管走形突然中斷[3]。無論是AFI還是NBI顯像，與常規的白光支氣管鏡顯像相比診斷肺癌的敏感性均顯著提高。另外，AFI與NBI聯合敏感性較單用一種顯像技術均有顯著提高[4]。就AFI和/或NBI顯像異常的支氣管黏膜進行活檢可顯著提高了早期肺癌(尤其是中央型肺癌)的檢出率，對癌前病變的識別發揮了重要作用。另外，對于判斷術后殘端是否有肺癌復發亦有重要意義。

周圍型肺癌在常規纖維支氣管鏡不能到達病灶部位時常常需要行經皮肺穿刺活檢或經支氣管鏡肺活檢(transbronchial lung biopsy, TBLB)診斷，但氣胸發生率較高一定程度上限值了其臨床應用。部分患者可通過超細支氣管鏡檢查明確。直視下電磁導航支氣管鏡 (electromagnetic navigational bronchoscopy, ENB )是一種以電磁定位技術為基礎，結合計算機虛擬支氣管鏡與高分辨率螺旋CT經支氣管鏡診斷的新技術。通過ENB引導下行TBLB或TBNA，診斷肺癌陽性率分別為59%～75.5%和74%，顯著高于常規方法和X線監視下活檢[5]。近年來，經支氣管腔內超聲技術(eendobronchial ultrasonography， EBUS) 得到了長足發展，引導鞘氣道內超聲( endobronchial ultrasonography with a guide-sheath, EBUS-GS)通過帶鞘的超聲探頭到達外周肺病灶并引導活檢，顯著提高了周圍型肺癌的診斷率[6]。國外研究表明，EBUS聯合ENB比兩者單獨應用更為有效，且未增加操作風險[6]。

縱隔鏡檢查是術前縱隔淋巴結分期的“金標準”，但該檢查患者必須住院、費用高、有相關并發癥和一定死亡風險。近年來的研究證明，EBUS-TBNA對判斷縱膈淋巴結轉移的敏感性、陰性預測值及準確率均不遜于縱隔鏡檢查[7-8]。同縱隔鏡檢查相比，EBUS-TBNA具有無傷口、費用較低、無需全麻、可門診進行及幾乎沒有并發癥等優點，可替代縱隔鏡進行術前淋巴結分期。

肺部感染性病變病原學診斷是困擾臨床醫生的一大難題?？赏ㄟ^纖維支氣管鏡刷檢、保護性毛刷、支氣管肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage ,BAL)及活檢獲取標本送檢明確，以指導臨床治療。通過纖維支氣管鏡行BAL、TBLB等結合HRCT對判斷間質性肺疾病的類型具有一定參考意義。對于肺泡蛋白沉積癥具有確診價值。對于侵犯腔內侵犯的縱隔疾病，通過纖維支氣管鏡刷檢、活檢可得到確診，對于腔外病變如結節病、縱膈淋巴結結核及縱膈腫瘤可通過EBUS-TBNA和/或ENB-TBNA確診。

二、纖維支氣管鏡在肺部疾病治療中的價值

各種病因導致的中央氣道狹窄引起患者呼吸困難、低氧血癥、阻塞性肺炎、肺不張，嚴重時甚至可能直接威脅患者的生命。由于分泌物、血凝塊阻塞氣道，可通過支氣管鏡直接清除；氣道異物可經支氣管鏡用異物鉗直接取出或通過冷凍取出。

氣道良惡性腫瘤及瘢痕導致的中央氣道狹窄，既往常規采取外科開胸手術治療，但由于手術創傷大、技術要求高、費用高、術后肺功能喪失及發生其它并發癥等，限制了其在臨床上的使用。

隨著支氣管鏡在臨床應用的日益普遍,經支氣管鏡腔內介入治療技術已成為氣道良性腫瘤的根治性治療方法、惡性腫瘤有效的姑息性治療手段[9-10]。目前常用的治療技術主要包括激光、高頻電、氬等離子體凝固、微波、支架置入、冷凍、光動力及腔內后裝放療等。其中激光、高頻電(電灼或圈套)及支架置入可迅速去除氣道內腫瘤，恢復氣道通暢。同激光相比，高頻電灼儀器設備及手術費用較低，具有更高的經濟效益比且,發癥亦相對較少。支架置入是氣道惡性腫瘤的姑息性治療手段，其目的是維持氣道通暢，為后續治療贏得時間，提高患者生存質量，延長生存時間。對于氣道良性腫瘤，支架置入應慎重，只在采用其它介入治療療效難以維持者，才考慮氣道內支架置入。部分血供不豐富的氣道腫瘤，通過冷凍直接摘除，但出血風險較大，必要時需結合硬質支氣管鏡使用。氬等離子體凝固(氬氣刀)是一種非接觸熱凝固組織的治療方法。其凝固深度一般只有3～4 mm，故快速解除氣道阻塞的作用不如激光及高頻電，但并發癥發生率較低且止血作用較好是其優勢。與激光、高頻電凝、氬氣刀等相比，微波治療具有價格低廉，使用方便，并發癥相對較低等優勢，適合于在基層醫院開展。其不足是作用比較慢，相對治療耗時較長，工作效率較低，并且無即刻反應，不能立即去除氣道腔內腫瘤，恢復氣道通暢，腫瘤要在微波治療一段時間后才自行脫落，因此不適合氣道腫瘤引起氣道重度狹窄、阻塞的治療。冷凍治療導致局部組織血流停止、微血栓形成、數天后導致細胞壞死。當氣道良惡性腫瘤引起大氣道嚴重阻塞需緊急解除時，冷凍治療效果欠佳，此時選用激光、高頻電凝或支架置入往往更有效。而對于外壓性氣道狹窄冷凍治療無效。

對于中央氣道腫瘤的經支氣管鏡治療具體應用何種技術，應根據患者的病情需要，及術者掌握的技術情況而定。通常來講，產生延遲效應的方法如腔內后裝放療或發生組織繼發壞死的方法如冷凍、微波、光動力等，不適于用來治療伴有呼吸衰竭的重度氣道阻塞，這些患者應該首先應用激光、高頻電、氬氣刀等產生即刻效應的方法或行金屬支架置入。后續再采用氣管鏡下腔內后裝放療、光動力、冷凍、微波等療法進一步鞏固療效。

我國是結核病發病率較高的國家，支氣管結核在愈合過程中常導致的不同程度的中央氣道狹窄。另外，隨著近年來重癥醫學的發展及外科手術量增加，氣管插管或切開后瘢痕狹窄患者人數也逐年增加、過去對于這部分中央氣道良性狹窄的患者，國內多采用經支氣管鏡下金屬支架置入治療，近期療效雖然較好，但由于支架刺激作用導致嚴重肉芽組織增生引起再次狹窄，故近年來金屬支架置入僅適用于嚴重管壁軟化的部分患者，或選用臨時性金屬支架置入，待患者管壁塑形后取出。對于這部分患者，目前多采用高壓球囊擴張或通過高頻電等切斷瘢痕組織后行高壓球囊擴張治療，大部分患者經反復高壓球囊擴張后能達到臨床治愈的目的。

三、經纖維支氣管鏡治療進展

近年來，經纖維支氣管鏡治療取得的快速發展，其治療已不僅限于中央氣道狹窄。目前最引人注目的技術包括：經支氣管鏡肺減容術(bronchoscopic lung volume reduction, BLVR)、支氣管熱成形術 (bronchial thermoplasty)和基準標記外照射技術(fiducial markers in external beam irradiation，FMEBI)。

部分重度肺氣腫患者通過外科肺減容手術可改善患者運動耐力及延長生存時間，但外科手術因高并發癥和高手術死亡率而限制了其臨床應用。研究證實，針對高度異質性肺氣腫及葉間裂完整的患者，通過支氣管鏡將專用的單向活瓣置入靶肺葉支氣管內, 進而使病變區域萎陷, 可改善患者肺功能和提高患者6分鐘步行測試(6-minute walk test，6MWT)距離，因此可替代部分外科肺減容手術。但患者急性加重及肺炎發生率較對照組增加[11-12]。其它BLVR方法包括肺減容線圈(lung volume reduction coil)、密封膠、支氣管熱蒸汽消融(bronchoscopic thermal vapor ablation, BTVA)和氣道旁路支架(airway bypass using stents)等，但其療效尚需進一步觀察[13]。

支氣管熱成形術(bronchial thermoplasty, BT)是近年哮喘治療領域的一項創新性介入治療技術。通過支氣管下就發生氣道重塑的氣道平滑肌進行射頻消融，可減少患者急性加重、提高肺功能、提高哮喘控制水平、減少哮喘癥狀和提高患者生活質量[14]。目前指南推薦應用于難治性哮喘患者，作為常規哮喘治療的補充治療手段。

在肺癌治療方面，在低劑量CT引導下經支氣管鏡準確置入射頻消融電極對肺癌行射頻消融術，達到了經皮肺穿刺射頻消融的效果，但減少有效避免了氣胸、胸腔積液及出血等并發癥[15-16]。另外，在肺癌放療方面，基準標記外照射技術通過纖維支氣管鏡將電磁脈沖發生器置入并錨定于腫瘤相應部位遠端氣道引導對腫瘤行外照射，其定位由于三維適型放療[17]。但這些技術觀察病例數較少，尚處于初步研究階段。

總之，纖維支氣管鏡檢查(或聯合新的成像技術)，對于肺癌的診斷及縱隔淋巴結分期、肺部感染性疾病診斷、縱隔疾病的診斷及間質性肺疾病的診斷具有重要的價值，是呼吸內科疾病診斷不可或缺的重要診斷手段。在肺部疾病治療方面，中央氣道經纖維支氣管鏡腔內治療近年來取得了長足進步，但治療需個體化，必要時應多種治療技術聯合或序貫應用。隨著科技進一步發展，纖維支氣管鏡在肺部疾病診斷及治療方面已經涌現出許多新的技術方法，其價值有待于進一步評價，相信以后許多新的技術手段會不斷出現。推廣纖維支氣管鏡的應用，對于提高肺部疾病的診斷和治療水平具有重要意義。

參 考 文 獻

1 Leong S, Shaipanich T, Lam S, et al. Diagnostic bronchoscopy-current and future perspectives[J]. J Thorac Dis, 2013,5(Suppl 5): S498-S510.

2 Zaric B, Perin B, Carapic V, et al. Diagnostic value of autofluorescence bronchoscopy in lung cancer[J]. Thorac Cancer, 2013, 4(1): 1-8.

3 Zaric B, Perin B. Use of narrow-band imaging bronchoscopy in detection of lung cancer[J]. Expert Rev Med Devices, 2010, 7(3): 395-406.

4 Zaric B, Perin B, Becker HD, et al. Combination of narrow band imaging(NBI) and autofluorescence imaging (AFI) videobronchoscopy in endoscopic assessment of lung cancer extension[J]. Med Oncol, 2012, 29(3): 1638-1642.

5 Gex G, Pralong JA, Combescure C, et al. Diagnostic yield and safety of electromagnetic navigation bronchoscopy for lung nodules: a systematic review and metaanalysis[J]. Respiration, 2014, 87(2): 165-176.

6 Gilbert C, Akulian J, Ortiz R, et al. Novel bronchoscopic strategies for the diagnosis of peripheral lung lesions: present techniques and future directions[J]. Respirology, 2014,19(5): 636-644.

7 Senturk A, Babaoglu E, Kilic H, et al. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in the diagnosis of lymphoma[J]. Asian Pac J Cancer Prev, 2014,15(10): 4169-4173.

8 Kinsey CM, Arenberg DA. Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration for non-small cell lung cancer staging[J]. Am J Respir Crit Care Med, 2014, 189(6): 640-649.

9 Musani AI, Gasparini S. Advances and future directions in interventional pulmonology[J]. Clin Chest Med, 2013, 34(3): 605-610.

10 Silvestri GA, Feller-Kopman D, Chen A, et al. Latest advances in advanced diagnostic and therapeutic pulmonary procedures[J]. Chest, 2012, 142(6): 1636-1644.

11 Sciurba FC, Ernst A, Herth FJ, et al. A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema[J]. N Engl J Med, 2010, 363(13): 1233-1244.

12 Argula RG, Strange C, Ramakrishnan V, et al. Baseline regional perfusion impacts exercise response to endobronchial valve therapy inadvanced pulmonary emphysema[J]. Chest, 2013, 144(5): 1578-1586.

13 Thakkar MS, von Groote-Bidlingmaier F, Bolliger CT. Recent advances in therapeutic bronchoscopy[J]. Swiss Med Wkly, 2012, 142: w13591.

14 Mayse ML, Laviolette M, Rubin AS, et al. Clinical pearls for bronchial thermoplasty[J]. J Bronchol, 2007,14(2): 115-123.

15 Tsushima K, Koizumi T, Tanabe T, et al. Bronchoscopy guided radiofrequency ablation as a potential novel therapeutic tool[J]. Eur Respir J, 2007, 29(6): 1193-2000.

16 Tanabe T, Koizumi T, Tsushima K, et al. Comparative study of three different catheters for CT-bronchoscopyguided radiofrequency ablation as a potential and novel intervention therapy for lung cancer[J]. Chest, 2010,137(4): 890-897.

17 Mayse ML, Parikh PJ, Lechleiter KM, et al. Bronchoscopic implantation of a novel wireless electromagnetic transponder in the canine lung: a feasibility study[J]. Int J Radiation Oncol Biol Phys, 2008, 72(1): 93-98.