58例胸椎結核患者經前路行病灶清除植骨融合術的圍手術期護理

霍雪娥 常小利 李絨 陳其亮

脊柱結核發病率約占骨關節結核的50%[1]。胸椎結核僅次于腰椎結核，但較頸椎結核發病率高，達39.6%左右[2]。胸椎結核常導致椎體破壞，造成脊柱后凸畸形、椎管受壓，影響脊柱穩定性。經過多年的探索，手術已成為治療脊柱結核的重要手段[3]。胸椎骨質破壞可導致胸椎畸形和截癱，胸椎結核較腰椎結核具有更大的危險性[2]。手術治療胸椎結核的主要目的是清除病灶、椎管減壓、植骨融合、矯正后凸畸形[4-5]。為降低胸椎結核致殘率，構建脊柱穩定性，開展植骨內固定術和做好術前術后各項護理工作成為術后患者恢復的關鍵環節，對預防術后并發癥有著重要的意義。現將2009年1月至2012年1月在我院采用經前路行病灶清除植骨內固定融合術治療胸椎結核58例護理體會總結如下。

資料和方法

一、基本資料

58例患者，其中男36例，女22例，年齡20～68歲，平均年齡(40±8.9)歲。其中T3-5椎體結核8例，T6-8椎體結核22例，T4-8椎體結核1例，T9-10椎體結核25例，T11椎體結核2例；其中46例患者合并有肺結核(38例肺結核為陳舊性病灶)，5例患者合并有髖關節結核，3例患者合并有骶髂關節結核，3例患者合并有結核性胸膜炎；患者均有不同程度的發熱、椎體破壞和椎旁膿腫形成；15例伴有脊髓壓迫癥狀，其中全癱伴感覺障礙1例，合并Ⅲ期壓瘡；不全癱瘓伴感覺障礙14例。神經功能按美國脊柱損傷協會(ASIA)神經功能分級[6]：B級1例，C級24例，D級17例，E級16例；胸椎結核手術適應證[7]:(1)椎體破壞，大塊死骨形成；(2)椎旁膿腫較大；(3)椎體后緣破壞侵及椎管，并有較重的疼痛不能緩減；(4)伴有脊髓受壓，特別是出現不全癱瘓及截癱者應盡早手術治療。手術入路：右開胸入路56例，左前方胸膜外入路2例，均采取病灶清除取同側部分髂骨植骨融合術。

二、護理

(一)一般護理

告知結核病方面的知識及治療效果，耐心解答患者心存的疑慮，消除患者的緊張情緒。增加患者戰勝疾病的信心，使其積極配合醫務人員進行規范治療。患者需絕對臥硬板床休息，減輕脊髓壓迫，防止癱瘓加重。根據患者的各項指標，制定治療方案。用藥方案：INH、RFP、PZA、EMB及Lfx。使用抗結核藥治療3～4周，待患者結核中毒癥狀減輕，擬定手術方案。合并截癱的患者手術時機的選擇，不應過分強調強化抗結核治療的時間及血紅細胞沉降率的下降情況，應盡快進行術前準備，進行強化抗結核治療及營養支持治療的同時，盡早實施手術。

(二)術前護理

1.護理評估：患者文化程度、結核病相關知識的掌握程度；肢體的感覺、運動減退或消失的程度；大小便是否正常，以便判斷脊髓壓迫的平面范圍。

2.心理護理：告知患者手術目的、必要性、安全性和注意事項。耐心解答患者的疑慮，并讓其與恢復期的患者交流，消除其緊張情緒，并告知大致的手術流程，使其積極配合醫務人員開展手術。因術后仍需絕對臥床，術前練習床上使用大小便器，以及如何軸線翻身。

3.飲食護理：結核病是慢性消耗性疾病，長期的低熱、盜汗，機體消耗增加，指導患者多攝取高熱量、高蛋白、高維生素飲食，確保身體所需，增加身體抵抗力。

4.體位護理：需絕對臥床休息。因局部骨質破壞，脊柱缺乏穩定性，臥床可減輕椎體壓力，防止病理性骨折或脊髓受壓。

5.呼吸道的準備：麻醉方式為全身麻醉，術前1周需戒煙，并作呼吸功能鍛煉，練習腹式呼吸和咳嗽方法等。

6.消化道的準備：術前1日攝取易消化飲食，術前通便灌腸，留置導尿。術前12 h禁食，4 h禁飲。

7.皮膚的準備：術前1日剪去手術野周圍20 cm范圍皮膚上汗毛，并洗澡清潔皮膚。臥床患者，需進行床上擦浴，有瘺道口的患者清潔皮膚時避開瘺道口，防止污液流入，造成潛在感染。清潔皮膚后應更換干凈衣物。

8.術前給予留置導尿，遵醫囑術前0.5 h給予靜脈滴注二代或三代以上頭孢菌素類抗生素預防感染，以及復方氯化鈉1000 ml靜脈滴注，肌內注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g。

(三)術后護理

1.術后進入監護室，按全麻術后護理常規進行護理：臥硬板床，患者未完全清醒時，給予去枕平臥，頭偏向一側，確保呼吸道暢通，必要時吸痰。持續低流量氧氣吸入，2～4 L/min，密切觀察患者的意識、體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度及傷口敷料有無滲血等；必要時給予加被保暖，并妥善固定各種引流管。

2.呼吸道的護理：術后需長期臥床，要預防肺部感染發生，應盡早鼓勵患者行有效咳嗽，將深部痰液咯出；必要時，遵醫囑給予霧化吸入，0.9% NaCl 20 ml+慶大霉素8萬單位+α-糜蛋白酶4000 U進行霧化，可將痰液稀釋，使其易于咯出，也可起到預防肺部感染的作用；深呼吸，3次/d，15 min/次，或練習吹氣球、吹泡泡，均可促進肺復張。

3.消化道護理：術后需臥床3～4周，活動量少，代謝緩慢，腸蠕動次數較術前減少，易引起便秘；飲食應注意食用易消化的營養飲食。如患者大便干燥，不易排出，可使用適量開塞露從肛門擠入，待5～10 min，即可將糞塊排出。如果此方法無效，可使用溫生理鹽水給予緩慢灌腸，以軟化糞塊，予以排出。同時應詢問患者近日的飲食狀況，觀察患者的舌苔變白增厚，表明消化不佳，可建議服用健胃消食片等幫助消化，同時檢查是否由藥物不良反應引起的消化系統功能失調。

4.胸腔閉式引流管的護理：妥善固定、瓶口應低于患者胸腔40～60 cm，定時擠壓引流管、觀察引流液的量、顏色及波動范圍，如引流液持續大于100 ml/h，且引流液顏色鮮紅或暗紅，黏稠易凝固，疑有活動性出血，應立即告知醫生及時給予處理。術后48～72 h患者病情平穩，日引流液<50 ml，且隨著患者的呼吸，胸腔閉式引流瓶內的水柱波動不明顯，X線胸片顯示肺部膨脹良好，可考慮拔管；拔管后需觀察患者有無胸悶、氣短等不適癥狀。

5.壓瘡的預防：因脊柱術后臥床時間較長，神經壓迫導致肢體感覺減弱的患者，較其他疾病更易發生壓瘡。應該制定翻身計劃，2～4 h翻身1次，觀察受壓皮膚的色澤情況。如發現受壓，增加翻身次數，并給予局部按摩或用百多邦(莫匹羅星軟膏)外敷，促進血液循環。還要根據實際情況對受壓部位進行評估并分期，以便制定相應的護理措施，杜絕壓瘡病情進一步發展。術后初期傷口周圍有敷料覆蓋，易被忽略，此處透氣性差，也應定時觀察傷口周圍皮膚的受壓情況。

6.術后運動感覺恢復情況觀察及護理：觀察術前的神經壓迫癥狀有無減輕或進行性加重，術后每日觀察腹壁及下肢皮膚有無感覺(痛覺、溫度、知覺等)變化，以及下肢肌力恢復情況和有無排尿障礙，有異常情況時及時告知醫生處理。

7.功能鍛煉：早期的功能鍛煉對手術后傷口的愈合、肌肉群的鍛煉、防止下肢靜脈血栓形成有明顯作用。術后第1天開始下肢功能鍛煉，在許可的情況下，做直腿抬高運動，雙腿交替進行。58例手術患者均采用自身手術同側的髂骨進行植骨，患者因疼痛而不愿將此側下肢抬離床面，也可做等長收縮給予被動活動，也可以將彈性小的墊子放在床尾，患者用腳掌進行踩蹬，以促進下肢肌肉群的鍛煉，3次/d，30個/次，此法效果良好。任何功能訓練都要遵循循序漸進的原則，時間由短到長，強度由弱至強，次數逐漸增加，以肌肉無酸痛為宜。術后臥床1個月后佩戴支具下地活動，支具需佩戴保護3個月[8]。佩戴支架的目的是保持胸椎正常功能位，增加脊柱的穩定性，防止胸椎過度旋轉，加快植骨融合。

三、出院指導

1.用藥指導：結核病為慢性消耗性疾病，療程長，強化期為2～3個月，鞏固期需6～18個月，出院后按照化療方案(2HRZE/4HR)繼續鞏固治療。定期復查血常規、血紅細胞沉降率、肝腎功能，絕不可因為不適癥狀消失隨意停藥或增減藥物劑量；每3個月復查X線胸片1次，觀察植骨融合情況和病情穩定情況，直到骨質愈合。

2.飲食指導：加強飲食營養，避免辛辣刺激性食物，應多食高蛋白飲食，以增加抵抗力。

3.生活起居指導：臥硬板床，活動時應佩戴支架，避免負重、過度轉身、彎腰等動作，活動要適量，以不勞累為宜。

4.防止呼吸道感染：根據季節變化適當加減衣物，避免受涼。有不適，及時就診。

結 果

58例胸椎結核經前路行病灶清除植骨融合術治療，通過術前、術后耐心細致地對患者進行心理及身體護理，增強了患者的身體素質和抵抗力；充分地進行術前準備，加強術前、術后護理，正確指導患者進行術后的功能鍛煉，系統、科學、規范地堅持治療，58例胸椎結核患者術后均骨質恢復良好，臨床治愈57例、好轉1例；其中有1例發生3級壓瘡，經過精心護理，愈合良好，康復出院。58例患者隨訪期6個月至18個月不等，治療效果均滿意，無護理并發癥發生。

討 論

胸椎結核的治療是長期的過程，療效較慢，部分患者又出現脊髓壓迫癥狀，患者思想負擔重，對預后持有懷疑態度。而手術治療又是一個重要環節，所以做好術前、術后護理是手術成功的一個重要條件。做好術前各項準備工作，使其增加戰勝疾病的信心，積極配合醫務人員開展手術。術前耐心細致的心理護理，告知手術目的、必要性和安全性及術后身體機能可能的恢復情況；術后嚴密觀察病情變化。對年齡偏大的患者和術前有脊髓壓迫癥狀的患者術后的護理尤為重要，應積極預防各項并發癥的發生，術后及時翻身拍背，促使痰液的排出，防止發生墜積性肺炎，定時翻身，防止壓瘡的形成，正確指導患者早期功能鍛煉。使其早日康復，重歸社會。制定詳細周密的圍手術期護理計劃，在患者脊柱結核治療過程中起著至關重要的作用。

通過58例患者的臨床實踐，筆者認為有效的圍手術期護理，對經前路行病灶清除植骨融合術治療胸椎結核患者的手術成功、預防并發癥發生及預防術后復發起著關鍵的作用。

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[3] 金大地. 化療和外科干預并重，進一步提高脊柱結核治療水平. 中華骨科雜志, 2005, 25(2): 65-67.

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[5] 馬遠征. 重視脊柱結核 提高診療水平. 中國防癆雜志, 2013, 35(5):297-298.

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[8] 葉永平, 符臣學, 袁俊, 等.胸腰椎結核的前路手術治療探討.中國矯形外科雜志, 2007,15(5):355-358.