術前CT引導經皮穿刺鋼圈置入術在胸腔鏡治療肺部小結節中的應用

鄭福爽，張洪巖，魯繼斌

（中國醫科大學附屬盛京醫院胸外科，沈陽 110004）

隨著人們健康意識的增強以及CT影像檢查的普及，肺部小結節（small pulmonary nodule，SPN）的檢出率越來越高［1］。近年來隨著電視胸腔鏡手術（video?assisted thoraco?scopic surgery，VATS）技術的飛速發展，使越來越多有SPN的患者得以有效及時的診治。但由于SPN較小，質地較軟，使術中腫物的定位非常困難。我科術前應用CT引導經皮穿刺鋼圈置入術定位SPN的方法，取得較好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院2013年7月至2013年9月所診治的4例SPN的患者為研究對象。患者均為體檢發現病灶。其中男性3例，女性1例，年齡分別為63、53、48和59歲。術前均常規行薄層CT掃描，病灶分別位于右肺上葉2例，右肺下葉2例。病灶大小為0.8～2.4 cm，CT縱隔窗均未見病灶顯像。兩例患者術前曾行抗炎治療2周，1例患者行抗結核治療3個月后復查胸部CT，病灶均未見明顯變化。

1.2 治療方法

胸腔鏡手術前一日或當日，在CT引導下患者通常取病變距胸壁最短距離朝上臥位，由介入醫生在局部麻醉下確定進針的深度以及最佳的進針角度和路徑應用穿刺針穿刺病變，重復CT掃描，顯示套針位于病灶內，回抽無血，后置入3 mm～3 cm鋼圈1枚，撤出套針，CT掃描見鋼圈位置良好后，術畢。后患者按期行胸腔鏡手術治療，在操作孔內伸入手指探查，結合術前CT提示病灶大概位置，均可捫及質硬鋼圈，后于腔鏡下行含病變部位的肺組織楔形切除，切除病變送術中冰凍檢查，指導下一步治療。

2 結果

本組4例患者定位術中均無不適，無氣胸，血胸等相關并發癥發生，定位術時長15～25 min之間。4例患者術中冰凍回報：惡性3例，良性1例。2例患者繼續行標準肺癌根治術，1例患者術中冰凍考慮原位腺癌，向家屬交待病情后行肺段切除加淋巴結廓清術。術后病理報告微浸潤性腺癌2例，原位腺癌（沿肺泡壁生長為主型）1例，慢性炎癥伴纖維組織增生1例。

3 討論

隨著臨床上SPN患者的檢出率明顯增高，早期肺癌的檢出率也顯著提高。據2007年ACCP臨床實踐指南報道：SPN的檢出率為8%～51%，其中單純型磨玻璃樣病變（pG?GO）高達59%～73%為惡性。SPN定性困難，PET?CT敏感性雖高達88%，但特異性只有67%，而且PET對于GGO的診斷敏感性較差［2］。肺癌的病死率在癌癥人群中居于首位，其5年總體生存率僅約15%，而早期肺癌（特別是Ⅰa期肺癌）手術切除后5年生存率可達80%以上［3］。因此如何在SPN檢出率顯著提高的基礎上，提高早期肺癌的臨床診斷率，進而實行早期肺癌患者的根治性手術以提高生存率是胸外科醫師的重要任務之一。近幾年VATS技術已廣泛應用于SPN的診斷和治療當中，但由于包埋于肺實質中SPN體積小、質地軟、且臟層胸膜無明顯改變時，腫物的術中定位比較困難。因此探索有效的術前定位方法以提高VATS的手術成功率已經成為臨床醫師急需解決的問題。

近年來，國內外有許多學者設計了不同的術前定位方法，但每種方法各有優缺點。如美藍注射定位法，美藍易使注射區所在肺葉甚至胸腔內染料藍染的風險，達不到準確定位的目的，且如果病變位于肺實質深部，使VATS的術者術中很難辨認具體的病灶位置。留置定位導絲，由于穿刺時肺是膨脹的，而手術時肺需要萎陷，且反復穿刺易致肺組織破損，定位導絲無法準確勾住肺部病灶，致定位導絲容易脫落。為防止定位導絲移位脫落，導絲留置應在術前短時間內完成，但導絲留置須有介入以及放射線科醫生協助完成，人員協同依賴性較強。術中超聲定位需要具有豐富臨床經驗的操作者，對操作者的客觀依賴性比較高。同位素術前定位雖然定位準確，但設備要求高，價格昂貴。硬化示蹤劑中含有有機溶劑，注射入肺組織后會刺激氣道，可致患者出現刺激性劇烈咳嗽，胸痛等不適感，進而易造成氣胸等并發癥。而CT引導經皮穿刺鋼圈置入定位術有如下優點：（1）操作簡單易行，平均操作時間為20 min，且相應并發癥出現幾率小。（2）由于鋼圈植入后，不易脫落與移位，可于術前1 d甚至更長時間定位，方便多學科協同操作的時間安排。（3）鋼圈為非化學物質，不易對病理結果造成干擾。

綜上所述，術前CT引導經皮穿刺鋼圈置入術在胸腔鏡治療SPN中的應用具有安全、方便、準確、易操作的優點，值得臨床推廣應用。

［1］Wahidi MM，Govert JA，Goudar RK，et al.Evidence for the treat?ment of patients with pulmonary nodules：when is it lung cancer?：ACCP evidence?based clinical practice guidelines（2nd ed）［J］.Chest，2007，132（3 Suppl）：94S-107S.

［2］Kim HY，Shim YM，Lee KS，et al.Persistent pulmonary nodular?ground?glass opacity at thin?section CT：histopathology comparisons［J］.Radiology，2007，245（1）：267-275.

［3］李運，隋錫朝，楊德松，等.孤立性肺結節的危險因素［J］.中華胸心血管外科雜志，2010，26（3）：161-164.