一例高齡患者行胃空腸短路術后的藥學監護

吳春美 梁曉美 吳明東

一例高齡患者行胃空腸短路術后的藥學監護

吳春美 梁曉美 吳明東

藥學監護（pharmaceutical care，PC），又稱為藥學保健或藥學服務，亦是以病人為中心，提供全優的藥學服務，為一種全新的藥學服務模式，藥師應用藥學專業知識向公眾提供直接的、負責任的、與藥物使用有關的服務（包括藥物選擇、藥物使用知識和信息），以期提高藥物治療的安全性、有效性與經濟性，實現改善和提高人類生活質量的理想目標［1，2］。本文通過對1例高齡患者行胃空腸短路手術后進行藥學監護，對抗菌藥物預防感染、營養支持等用藥方案進行評估，參與診療過程，配合醫生為患者提供最佳的用藥方案，使患者獲得優良的醫療服務。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，93歲，退休工人。主因“進食后惡心，嘔吐半月余”于2012年11月25日入住消化內科。患者既往于2012年5月至11月期間，因“上腹部飽脹不適”反復門診治療。2012年11月25日門診胃鏡檢查示淺表性胃炎伴糜爛，十二指腸球部腫瘤金屬支架術后再狹窄，內鏡不能通過，2012年11月30日再次出現十二指腸梗阻癥狀，行胃空腸短路手術恢復消化道通暢，十二指腸部腫瘤不予進一步處理。患者自發病以來神志清，精神軟，胃納、夜眠欠佳，大便黃色量少，小便無殊，近期體重下降約10kg。既往體質一般，否認食物、藥物（如青霉素、頭孢菌素、磺胺類）過敏史。

入院體格檢查：T 36.5℃，P63次/min，R 18次/ min，BP 116/69mmHg。患者神志清，精神軟，消廋貌。腹平軟，無明顯觸壓痛，無反跳痛及肌緊張。全身無水腫，其余未見明顯異常。輔助檢查：腹部CT：十二指腸壺腹腫瘤術后改變。入院診斷：（1）十二指腸腫瘤并不全性梗阻。（2）十二指腸腫瘤金屬支架植入術后。（3）慢性胃炎。

1.2 治療 患者于2012年12月4日在全麻下行胃空腸短路手術，術后予特級護理、吸氧、心電監護、胃腸減壓、留置導尿。圍手術期予以頭孢呋辛針3.0g靜脈滴注，1次/8h，預防感染；鹽酸氨溴索氯化鈉針30mg，靜脈滴注，1次/12h，預防全麻插管后肺部并發癥；前列地爾針10μg，靜脈滴注，1次/d，改善微循環預防血管栓塞；泮托拉唑針40mg，靜脈滴注，1次/12h抑酸； 羥乙基淀粉針補充血容量、靜脈營養、補充電解質等對癥治療。術后第1天，腹部創面敷料見少許陳舊性滲液，換藥見創面情況良好，無明顯滲出，無明顯紅腫。胃管見300ml咖啡色液體。患者高齡，為胃腸道手術，術后延長抗生素使用時間至48h。術后第2天，生化示：總蛋白43.5g/L、白蛋白23.8g/L、前白蛋白60.0g/L、C反應蛋白99.3mg/L。患者存在低蛋白情況（＜30g/L），繼續給予腸內營養液500ml自營養管內滴入。術后第3天，患者目前應用50%高糖微泵注射調控血糖，保持血糖維持在7～10mmol/L。患者顯著低蛋白，給予人血白蛋白針20g，靜脈滴注，停用羥乙基淀粉針。術后第5天，血糖控制穩定，監測隨機血糖維持在6～10mmol/L，治療同前。白蛋白連續應用2d，復查肝功能及白蛋白情況。術后第6天，監測隨機血糖維持在6～9mmol/L。肝功能：總蛋白50.0g/L、白蛋白27.9g/L、前白蛋白82.0g/L，仍提示存在低蛋白血癥情況，繼續白蛋白針應用。術后第8天，患者胃管拔除后自覺良好。監測隨機血糖維持在5.8～7.1mmol/L，改流質飲食，考慮患者進食量較少，繼續靜脈營養及腸內營養應用。術后第10天，患者進流質飲食，監測隨機血糖維持在5.2～7.4mmol/L，總蛋白48.2g/L、白蛋白27.4g/L、前白蛋白127.0g/L，提示存在低蛋白血癥情況，繼續給予白蛋白針應用。停泮托拉唑針，咳嗽咳痰好轉，停用鹽酸氨溴索氯化鈉針。術后第12天，患者自覺良好，進食半流質飲食，監測隨機血糖維持在4.6～7.8mmol/L。術后第15天，晨空腹血糖5.6mmol/L。患者進食良好，切口愈合良好，目前病情穩定，好轉出院。

2 藥學監護

2.1 抗菌藥物的用法用量 外科手術抗菌藥物的用藥目的是預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發生的全身性感染。衛生部衛辦醫政辦發衛生［2009］38號文件中，明確規定胃十二指腸手術，應選擇為第一、二代頭孢菌素。抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4h，總的預防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h。本例患者圍手術期予以頭孢呋辛針3.0g，靜脈滴注，1次/8h，預防感染，療程48h。選用頭孢呋辛預防感染合理，因患者行胃腸道手術，并有高齡（＞70歲）的高危因素，術后延長抗生素使用時間至48h符合抗菌藥物臨床應用指導原則。但患者3.0g單次藥物用量超過1.5g，可能是臨床醫生擔心藥物濃度偏低，患者易出現感染。因此，胃腸道等外科手術的抗菌藥物規范使用可進一步提高抗菌藥物的治療效果、減少細菌性耐藥、提升臨床藥物治療水平、保證醫療質量和醫療安全［3，4］。

2.2 靜脈營養支持的應用 患者進食后惡心，嘔吐，出現十二指腸梗阻癥狀，必須給予胃腸減壓、禁食以及靜脈營養支持。全胃腸外營養液（Total Parenteral Nutrition，TPN）是用完全的營養要素由胃腸外途徑輸入到血液，為患者提供營養成分（氨基酸、糖、脂肪乳、維生素和微量元素等），使不能正常進食或超高代謝及危重患者仍能維持一般營養狀態，幫助渡過危重病程，糾正負氮平衡，促進傷口愈合，提高機體抵抗力和存活率，營養支持的目的不僅是補充營養，更重要的是保護和支持器官的結構與功能，維護組織與細胞代謝，參與調節機體的生理功能［5］。TPN使用過程中，藥師應對患者進行嚴密細致的觀察，避免代謝紊亂。每日記錄出入量，注意全身反應外，還應觀察電解質、血糖、血漿蛋白、尿糖、酮體等，根據患者體內代謝動態變化及時調整營養液配方，防止發生并發癥。全胃腸外營養液治療過程中，血糖波動特別大，尤其是在手術之后，應監測血糖值，達到低血糖危急值時，給予50%葡萄糖液靜脈注射后血糖可上升。患者術前應用TPN3d，未出現低血糖現象，但術后第2天，出現嚴重的低血糖癥。藥師建議靜脈營養液中不再添加胰島素，結果在移除了營養袋中的胰島素之后，患者血糖開始上升，并能穩定控制，監測隨機血糖也在平穩范圍，患者病情開始好轉，術后恢復逐漸見好，最終好轉出院，表明血糖控制非常關鍵。

2.3 前列地爾注射液的使用 前列地爾注射液是以脂微球為藥物載體的新型制劑，主要成分為前列腺素E1，通過激活腺苷酸環化酶，使血小板內環磷酸腺苷（cAMP）水平升高，抑制血栓素A2（TXA2）的釋放，達到抑制血小板聚集，防止血栓形成；通過增加紅細胞的變形能力，使僵硬的紅細胞易于通過毛細血管，降低血粘度，改善微循環；還能減少動脈壁膽固醇含量，防止動脈硬化。該藥使用后常見的不良反應為注射部位疼痛、血管炎、腹瀉腹脹、食欲不振、嘔吐、便秘、轉氨酶升高等不良反應，嚴重者還偶見休克。患者在臨床使用過程中，藥師監測其不良反應，并告知醫護人員及患者家屬，前列地爾注射液因脂微球的包裹，使前列地爾不易失活，同時該藥具有易于分布到受損血管部位的靶向特性，發揮本品的擴張血管、抑制血小板凝集的作用。

2.4 人血白蛋白的使用 患者經過人血白蛋白的應用后，術后白蛋白23.8g/L明顯上升為34.8g/L。人血白蛋白是臨床常用的一種人血液制品，主要用于急癥和重證監護患者，消除水腫和有毒物質。具體的適應證為低血容量型休克和預防休克；術前、術中和術后的白蛋白減少或低蛋白血癥并膠體滲透壓降低（白蛋白＜3g/100ml；膠體滲透壓＜20mmHg）及肝實質損傷等。其價格昂貴，且獲得具有有限性，臨床應用一直備受關注。2007年來，因血源緊張，同時我國食品藥品監督管理局加強了對生物制品的批簽發管理，人血白蛋白的市場供應較為緊張。因此，本院也加強了對人血白蛋白使用的管理，本院規定白蛋白的應用標準為血清白蛋白必須＜30g/L，且要分管院長審批，藥師對于臨床使用人血白蛋白進行一定的干預，嚴格控制其使用指征。

3 討論

從本文患者的藥物治療及藥學監護過程分析，該次藥學監護是成功的。藥師可利用自身的專業優勢，協助醫生提高藥物治療的安全性、有效性，為合理用藥提供可靠的依據。制訂個體化的藥學監護計劃。

醫院藥師開展藥學監護的必備條件，應具有良好的藥學專業知識、一定的醫學專業知識，科研素質；具備與醫護患溝通的技巧。藥師應全身心的投入工作，重視學習，不斷更新知識，掌握更多國內外的藥學信息，以良好的職業道德和業務素質為患者提供優質的服務［5］。

藥學監護的重要性，（1）促進藥物的合理使用，提高了藥物的治療效果。（2）減少藥物不良反應，能夠預防某些藥源性疾病的發生。（3）患者的疾病得以治愈，病癥得到消除或減輕，從而達到改善患者生活質量和延長壽命的根本目的。（4）由于大幅度減少或杜絕不合理用藥，節約藥物資源，降低醫療費用［5］。

與臨床醫生相比，藥師的優勢在于對藥品的熟悉和把握，以及對藥品在臨床實際應用相關問題的高度敏感性。捕捉藥學監護切入點，協同臨床進行給藥方案的調整、修正，達到用藥安全、有效、經濟，從而切實發揮藥師的專業優勢，保證理想的用藥結果，降低因藥物有關的醫療費用，盡可能使每一位病人在接受藥物治療后能夠保持正常的機體功能和精神狀態。

1 劉靜,王虎軍,趙維娟.1180例次地高辛血藥濃度測定結果的分析.浙江臨床醫學,2012,14(9):1044～1046.

2 楊莉萍.國外藥學監護應用進展啟示.中國執業藥師,2012,19(10): 44～47.

3 耿賀梅,果麗明,劉運秋. 外科手術感染影響因素分析與控制對策.中華醫院感染學雜志,2013,23(17):4151～4153.

4 李靜.藥學監護與藥師作用探討.臨床合理用藥,2011,4(3A):155～156.

5 郭秋生,呂仙梅.胃癌根治術后早期營養支持對患者恢復的影響.浙江臨床醫學,2013,15(41):514～515.

323000 浙江省麗水市人民醫院藥學部