陳意臨證驗案四則

邵富祥 浙江省溫嶺東方醫院中醫科 溫嶺 317525

·名老中醫經驗·

陳意臨證驗案四則

邵富祥 浙江省溫嶺東方醫院中醫科 溫嶺 317525

慢性胃炎；腸易激綜合征；肝硬化；心律失常；臨證經驗；陳意

陳意主任醫師是第四批全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫內科臨床工作50年，精于中醫經典，辨證獨具匠心，擅長治療內科雜病。筆者有幸侍診案側，受益匪淺，今擇陳老師臨床醫案四則，介紹如下。

1 慢性胃炎

李某，女，57歲，2008年9月就診。患者有“慢性胃炎”病史6年。近1個月出現易饑餓，劍突下燒灼樣不適，少量進食上癥可緩解，進食量稍多即出現腹脹、喛氣，伴口干、口苦；舌淡紅，苔黃，脈弦數。胃鏡提示：慢性淺表—萎縮性胃炎；Hp（+）。陳老師診斷為嘈雜，辨證屬肝郁化熱，灼傷胃腑。予以疏肝理氣清熱，抑酸和胃止痛。組方：煅瓦楞子30g，海螵蛸、黃芩、茯苓各15g，川樸、枳殼、制半夏、香附、甘松、沉香曲各12g，黃連、砂仁各6g，吳茱萸3g。1天1劑，水煎服，連服7天。囑其定時定量飲食，忌油膩、辛辣、難消化食物。二診：患者腹脹、噯氣明顯減輕，仍劍突下燒灼樣不適，口干，舌紅，苔薄黃，脈弦數。前方去沉香曲、黃芩，加白芍12g，炙甘草6g。治療2周臨床癥狀皆除，碳14呼氣試驗（-）。

按：慢性胃性屬中醫“嘈雜”、“胃痛”、“痞證”等范疇。陳老師認為慢性胃炎的證候特點是虛實夾雜，寒熱交錯，氣血不調，臟腑失和。治療應掌握以下幾點：①調節升降。脾宜升則健，胃宜降則和，脾胃健則升降相因，胃腸傳化有常。②調和氣血。該病常遷延反復，初則在氣，久則入絡，血脈瘀滯，其病愈深，故疏肝理氣尤為重要。③調節寒熱。脾為至陰，喜燥惡濕，其陽易傷，胃為陽腑，喜潤惡燥，其陰易損，陽傷則生寒，陰損則化熱，故調節寒熱，方可平和。④調和臟腑。包括調和脾胃和調和肝脾。該例患者肝胃郁熱，升降失常。陳老師用川樸、枳殼、香附、甘松、沉香、砂仁大量行氣疏肝之品以調氣血；用黃芩、黃連、蒲公英以瀉肝胃之火，抑殺幽門螺桿菌以調寒熱；用制半夏、吳茱萸降逆止嘔以調升降；用海螵蛸、煅瓦楞子抑酸以保護胃黏膜，白芍、炙甘草柔肝緩急以除嘈雜。治療切正病機，獲良效。

2 腸易激綜合征

袁某，男，59歲，2008年10月初診。該患者反復腹痛，腹瀉8年。腹痛為臍周脹痛，呈陣發性，痛則腹瀉，解黃色糊狀便，瀉后痛止，大便日5～6次，不當進食及精神緊張時加重，嚴重時日解黃色稀便10余次，苦不堪言；舌淡紅，苔薄黃，脈弦細。結腸鏡檢查未見異常。陳老師診斷為泄瀉，辨證屬脾虛肝郁，腸道濕熱。治宜健脾疏肝，清熱燥濕解毒。組方：車前子（包）、馬齒莧、地錦草各30g，黨參、茯苓各15g，白術、防風、陳皮、白芍、香附各12g，黃連、砂仁、炙甘草各6g。早晚水煎服，1天1劑，連服5天。囑其減少進食油膩食品，保持心情舒暢，避免腹部受涼。二診：患者便前腹脹痛明顯減輕，解黃色稀便次數減少，每天2～3次，舌紅，苔薄白，脈弦細。前方去香附、車前子，加山藥15g，石榴皮12g。治療1周，患者便前臍周脹痛消失，大便已成形，仍日解大便2～3次，訴大便不爽，有里急后重感，疲乏無力。擬方：炒葛根、地錦草、馬齒莧，白芍各30g,黃芩18g，黨參、茯苓各15g，木香、白術、制半夏、陳皮、炒防風、檳榔各12g，黃連、砂仁、炙甘草各6g。隨證加減治療10余天患者痛瀉悉除。

按：腸易激綜合征是一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變為特征的功能性腸病。屬中醫“泄瀉”范疇。陳老師認為該患者脾氣素虛、情志不遂，又感濕熱之邪，寒熱虛實錯雜。治療應健脾調肝，清熱燥濕。故選香砂六君子湯行氣健脾；痛瀉要方疏肝止痛；黃連、車前子、馬齒莧、地錦草燥濕止瀉，清熱解毒；石榴皮澀腸止瀉。肝脾同治，寒熱并調，補虛瀉實而獲滿意療效。

3 肝硬化

方某，男，51歲，2008年8月就診。該患者有“慢性乙型肝炎”病史20余年，半年前出現腹脹、雙下肢水腫，在外院診斷為“肝硬化失代償期”。間斷中西醫治療，效欠佳。就診時訴腹脹，乏力、便秘、消瘦，查顏面晦暗少華，腹大堅滿，腹壁靜脈曲張；舌淡紅，有瘀斑，苔薄黃，脈弦細。肝功能：谷丙轉氨酶70U/L，谷草轉氨酶65U/L，白蛋白28g/L，球蛋白37g/L。B超：肝硬化，脾大，大量腹水。陳老師診斷為鼓脹，辨證屬肝郁脾虛，水瘀互結。擬疏肝行氣，健脾利水活血。擬方：柴胡、黃芩、郁金、大腹皮、檳榔、制軍、茯苓、豬苓、香附、枳殼各12g，白術10g，平地木、蒲公英、茵陳各30g，1天1劑，水煎服。囑其注意休息，忌飲酒，多食新鮮蔬菜、水果，保持心情舒暢。守前方加減治療1個月后患者腹脹減輕，便秘緩解，雙下肢腫較前消退，仍乏力。原方去黃芩、枳殼，加生黃芪、太子參各15g，益氣健脾扶正，加減治療2個月患者腹脹若失，雙下肢腫消退，乏力明顯緩解，復查B超腹水消退，肝功能大致正常。

按：肝硬化是一種由各種原因導致的肝組織彌漫性纖維化假小葉和再生結節形成為特征的慢性肝病。臨床上以肝功能損害和門靜脈高壓為主要臨床表現，預后不佳。屬中醫“鼓脹”范疇。陳老師治療鼓脹經驗：①疏肝理氣解郁法貫穿始終。陳老師常言“‘木郁達之’乃治肝之大法”。主張“治肝擬童”。治肝應順應肝活潑之特點加以疏導。肝疏瀉功能正常，則氣機調暢，經絡通利，臟腑功能正常。善用柴胡、香附、枳殼、大腹皮疏肝。②治療當首辨虛實。鼓脹乃我國古代四大疑難重癥之一，多虛實夾雜，只有辨清虛實寒熱，才能藥到病解。治療鼓脹不能快速消腹水，而應時時顧護正氣。③清熱化濕有度，疏肝健脾不忘。昔日仲景有“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之訓。脾胃為后天之本，必時時以顧護正氣，陳老師認為臨床不可執于肝炎鼓脹濕熱一端而過用寒涼之品。④血水同源，利水更要祛瘀。古人云“血不和則為水”。喻嘉言《醫門法律·脹病論》說：“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀”。鼓脹因肝脾腎功能失調終至氣滯、血瘀、水停腹中，故利水同時也要祛瘀。陳老師善用馬鞭草、平地木、澤蘭等，既活血，又利水消腫。該患者辨證為“肝郁脾虛，水瘀互結”。治療上以柴胡、郁金、香附、枳殼、疏肝理氣；白術、茯苓、太子參、黃芪扶正健脾利水；大腹皮、豬苓、平地木活血利水消腫；黃芩、蒲公英清熱解毒。獲得比較理想的治療效果。

4 心律失常

胡某，男，71歲，2008年11月就診。主訴反復心悸、胸悶10年。就診時伴納差、失眠；舌淡胖有齒痕、瘀斑，苔薄白，脈結代，每分鐘早搏10余個。心電圖提示：竇性心律，頻發室早。陳老師診斷為心悸，辨證屬氣虛血瘀。予以補陽還五湯加減治療。擬方：黃芪、炒棗仁、丹參各30g，川芎、赤芍、郁金、遠志、茯苓各15g，當歸、生地、桃仁、降香、半夏、陳皮、枳殼各12g，紅花、炙甘草各10g，五味子9g，1天1劑，水煎服，連服7劑。囑其避免勞累，清淡飲食。二診：患者心悸，胸悶減輕，睡眠改善，食欲增加，但出現便溏。治療去滑腸之生地、桃仁；加木香12g，炒葛根30g，黨參15g。加減治療20余天，患者心悸，胸悶基本緩解，早搏減少至每分鐘2～3個，大便成形。

按：補陽還五湯出自清·王清任《醫林改錯》，大多醫家將該方用于氣虛血瘀之“中風”證。然陳老師主張“有是證則用是藥，不能拘泥于所患疾病”，即異病同治。靈活應用補陽還五湯，成功治療多例氣虛血瘀之“中風”、“心悸”、“胸痹”、“水腫”等病癥。該患者年老氣弱，心脈瘀阻，陳老師予以黃芪、炙甘草、黨參補氣健脾益心，令氣旺血行，瘀去絡通；當歸、丹參補血活血；川芎、赤芍、桃仁、紅花、降香、郁金活血祛瘀行氣；酸棗仁、遠志、五味子養心安神。氣足瘀去神安，心悸自平。

修回日期：2014-04-20

2014-03-04