掌側鎖定解剖鋼板結合背側螺釘治療老年橈骨遠端C3型骨折28例

吳向科 謝 偉

浙江省衢州市中醫院骨科 衢州 324002

掌側鎖定解剖鋼板結合背側螺釘治療老年橈骨遠端C3型骨折28例

吳向科 謝 偉

浙江省衢州市中醫院骨科 衢州 324002

老年人；橈骨遠端C3型骨折；鎖定加壓鋼板；植骨內固定

橈骨遠端C3型骨折是累及橈腕關節面的復雜骨折，老年患者骨質疏松，干骺端骨密度降低，關節面有不同程度的粉碎、壓縮，骨折端嵌插及軸向短縮，常伴有尺骨莖突的撕脫。由于骨折塊缺乏軟組織附著，僅通過韌帶整復法達到精確復位的可能性很小，手法復位石膏外固定難以恢復關節面平整及維持橈骨高度，后期不可避免會出現創傷性關節炎[1]，2009年1月—2013年2月筆者采用橈骨遠端掌側鎖定解剖鋼板結合背側螺釘內固定術治療老年橈骨遠端C3型骨折28例，報道如下。

1 臨床資料

本組28例，女21例，男7例；年齡56～78歲，平均66歲；受傷至手術時間1～12天，平均4.7天。左側12例，右側16例。致傷原因：交通傷10例，步行跌倒18例。開放性骨折5例（均為GustiloI型）。合并顱腦損傷1例，胸腹復合傷1例；合并其他部位骨折2例。并存高血壓8例，糖尿病6例，慢性支氣管炎6例，冠心病1例。均行X線及三維螺旋CT檢查確診。

2 治療方法

全麻或臂叢麻醉，取掌背側雙切口。掌側選用改良Henry切口，長約7cm。切開橈側腕屈肌腱鞘，將其牽向內側，橈動脈牽向外側。拇長屈肌腱位于橈側腕屈肌深面，將其向尺側牽拉暴露旋前方肌，注意避免損傷橈動脈及正中神經。切斷剝離旋前方肌顯露橈骨遠端，探查骨折移位情況，予以手法復位，注意恢復橈骨關節面的平整、掌傾尺偏角及橈骨高度，用克氏針臨時固定。然后在骨折的掌側面選擇合適長度的鎖定加壓解剖鋼板，用一枚普通螺釘臨時固定。背側沿Lister結節尺側做直切口約3cm，切開皮膚后，經由第三伸指間室（拇長伸?。┖偷谒纳熘搁g室（指長伸肌和食指伸肌）暴露橈骨遠端，復位橈月骨關節面。對于關節面塌陷＞5mm或有明顯骨缺損的取人工骨或自體髂骨植骨，予一枚螺釘固定尺背側骨折塊。最后選擇長度合適的鎖定螺釘固定骨折端，同時更換普通螺釘，拔除克氏針。屈伸旋轉活動腕關節，檢查骨折塊及下尺橈關節穩定性，最后透視復位固定情況。

術后常規使用抗生素治療2天，開放性骨折適當延長使用時間。術后第2天起指導關節被動活動，石膏托保護性制動2周，2周后開始腕關節功能鍛煉。其中3例因自覺術中固定不充分，石膏托固定4周。

觀察指標：術后關節功能、關節疼痛、關節活動范圍。術后功能評估，臨床癥狀包括疼痛及生活自理能力采用患者自評；關節活動范圍由評估者對患者進行包括關節主被動屈伸及旋前、旋后活動的范圍測量；關節穩定性根據以上數據及影像學資料判定。

3 治療結果

3.1療效標準 采用Dienst功能評估標準[2]：主要包括臨床癥狀、體征及影像學表現3個方面。見表1。

表1 Dienst功能評估標準

3.2結 果 本組患者均獲得隨訪8～17個月，平均11個月。隨訪期間每2個月攝片1次，無骨折的復位丟失和內固定松動，所有骨折均一期愈合，愈合時間平均3.6個月。對比測量雙腕屈伸旋轉功能及握力，采用Dienst功能評估標準：優16例，良7例，可4例，差1例，優良率為82.1%。差1例系因出現反射性交感神經營養不良癥，經藥物治療和理療后仍不理想。

4 討論

橈骨遠端骨折約占55歲以上老年人四肢骨折的17%[3]，C3型骨折屬于不穩定型骨折，骨折塊小且粉碎，缺乏軟組織附著，橈骨遠端長度明顯縮短。僅通過手法復位難以恢復關節面及橈骨高度，處理不良極易殘存橈骨遠端短縮、關節面不平整、掌傾角以及尺偏角減少，最后導致創傷性關節炎或腕關節不穩，出現腕關節疼痛，影響老年人的生活質量。

根據Rikli和Regazzoni[4]的三柱理論，月骨窩構成的中間柱是腕部的主要承重面和傳遞負荷的樞紐，因此解剖復位橈月骨關節面非常必要。其中，背側移位的不穩定型骨折更常見，采用背側鋼板固定較掌側具有更好的生物力學穩定性。但是由于背側切口入路骨性突起較多，增加了背側鋼板塑形貼附難度，甚至為了鋼板緊密貼附而需切除Lister結節。同時，鋼板易激惹而磨損拇長伸肌腱，導致拇長伸肌腱斷裂，所以目前更多的醫生傾向于使用掌側鋼板來固定移位的橈骨遠端骨折。掌側放置鋼板雖然有良好的軟組織覆蓋，但掌側入路對關節面暴露不夠理想。我們選擇掌、背側聯合入路處理，應用掌側鋼板結合背側螺釘固定，這樣既可通過背側入路對關節面解剖復位，又能通過掌側鋼板對骨折進行有效固定。Rausch等[5]報道，利用背側小切口復位關節面，還可以觀察螺釘是否影響背側肌腱。筆者術中也發現螺釘尾端有時會進入Lister結節的尺側，正好位于第三間室內，引起拇長伸肌腱激惹，但術中攝片未顯示螺釘長度已超出骨皮質，考慮為Lister結節突起的緣故，最后通過背側入路監視下調整螺釘的長度。

掌側鋼板我們選用鎖定解剖鋼板，鎖定鋼板號稱“內固定支架”，尤其適用于老年粉碎性骨質疏松性骨折，其鎖定性質使骨折塊和鋼板成為一體，不易發生螺釘松動、骨折再移位現象。而且鋼板為解剖型，無需塑形，不需緊貼骨皮質，不需要廣泛剝離骨膜及周圍軟組織，對骨折的愈合有莫大的幫助。因此，鎖定解剖鋼板可恢復橈骨遠端的關節面平整和維持干骺端力線，骨折對位對線好，術后活動較方便，從而降低術后關節疼痛和創傷性關節炎的發生率。

老年人橈骨遠端骨皮質薄，骨質疏松，骨折多為粉碎性，常合并骨缺損。骨缺損使關節面失去支撐而塌陷，同時復位后易出現骨折的再移位。對于關節面塌陷且經牽拉、撬撥復位等處理后仍不能恢復者應進行植骨[6]。取自體骨或異體骨充填于骨缺損區，有利于塌陷的關節面及背側骨塊復位，并有效恢復橈骨遠端長度。在固定背側螺釘前通過背側入路進行結構性植骨，可直視下操作，較掌側入路方便。背側螺釘通過植骨塊可加大把持力，使橈月骨關節面骨塊獲得可靠固定，植骨塊又有骨誘導和支撐固定雙重作用，達到恢復骨結構連續性和穩定性的治療目的，加速骨折的愈合。

［1］唐六一，王躍，胡豇，等.手術治療復雜橈骨遠端骨折［J］.中華創傷雜志，2008，24（10）：820-822.

［2］Dienst M，WozasekGE，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures［J］.Canadian Metallurgical Quarterly，1997，13（38）：160-171.

［3］唐佩福，梁雨田，黃鵬，等.掌側入路鎖定加壓鋼板內固定治療老年橈骨遠端骨質疏松性關節內骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8（3）：233-235.

［4］Rikli DA，Rgazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and ear1y function.A preliminry report of 20 cases［J］.J Bone Joint Surg，1996，78（4）：588-592.

［5］Rausch Sascha，Klos Kajetan，Stephan Helen，et al.Evaluation of a polyaxial angle-stable volar plate in a distal radius C-fracture model-a biomechanical study［J］.Injury，2011，42（11）：1248-1252.

［6］黃俊，紀方，張幸，等.外固定架結合微創植骨治療老年骨質疏松性橈骨遠端骨折［J］.實用骨科雜志，2010，16（8）：575-578.

修回日期：2014-05-12

2014-02-24